Переходно-клеточный Са с очаговой плоскоклеточной метаплазией

Добрый день, Михаил Эликович! В январе 2023 года по результатам ТУР стенки мочевого пузыря был поставлен диагноз переходно-клеточный Са с очаговой плоскоклеточной метаплазией, клиническая стадия: T1N0M0, 1 стадия, 3 клиническая группа. В марте 2023 re-ТУР с химиотерапией Доксорубицином. В ноябре 2023 года по результатам re-ТУР была выявлена уротелиальная папиллома с гиперпластическими изменениями уротелия. В августе 2025 по данным МРТ малого таза - susp Ca предстательной железы. Была сделана биопсия, подтвердившая ацинарную аденокарциному, Глиссон 6 (3+3). По результатам пересмотра гистологии в НМИЦ Петрова - в одном столбике из 12 выявлена ацинарная аденокарцинома, поражающая 10% столбика, Глиссон 7 (3+4), паттерн 4 около 5% опухоли.В остальных биоптатах опухоль не выявлена. Мрт предстательной железы - гиперплазия с участками измененного сигнала в переходной зоне предстательной железы (может соответствовать гистологически верифицированому СА), КТ грудной клетки и брюшной полости изменений не выявлено. ОФЭКТ КТ с 99mTc PSMA - убедительных данных очагов в предстательной железе, лимфоузлах, скелете не получено. Объем простаты - 57 см3. ПСА общий 1, 49, свободный 48,7. Мой возраст - 51 год. Хотелось бы узнать Ваше мнение по моему дальнейшему и оптимальному лечению, вопросах потенции и мочеудержания по результатам лечения и его дальнейшего влияниия по наблюдению за моим первым заболеванием. При необходимости готов направить все медицинские документы (МРТ, заключение биопсии, результаты анализов и выписки).

Юрий

Добрый день, Юрий. Пишет Вам профессор Михаил Еникеев. 

Для простоты выбора тактики лечения различных видов рака простаты были разработаны степени рисков прогрессии опухоли. В зависимости от уровня ПСА крови, данных МРТ таза (оценка локального и регионарного статуса процесса), а также — результатов гистологического заключения выделяют низкий, промежуточный благоприятный, промежуточный неблагоприятный и высокий риски.    

По всей видимости в Вашей ситуации речь идет о раке предстательной железы низкого риска (менее вероятно — промежуточного благоприятного риска). 
Одной из ключевых лечебных опцией при подобных характеристиках опухоли может являться не операция и не лучевая терапия, а простое «активное» наблюдение пациента. Последнее означает, что Вы добровольно принимаете непосредственное участие в предложенном Вам клиническом исследовании. Подобные исследования в настоящее время организованы в ведущих центрах Европа и США, а также - некоторых крупных Российских Федеральных урологических центрах, в том числе и на базе нашего любимого Сеченовского Университета.

Активное наблюдение пациента с раком простаты означает следующее: в определенные временные интервалы Вы с Вашими лечащими докторами мониторите динамику роста ПСА крови и степень распространения рака внутри простаты, а также — риски выхода опухоли за пределы органа  (согласно данным МРТ таза с контрастным усилением). Частота — примерно раз в 4 месяца для оценки ПСА крови; МРТ таза выполняется два раза в год. Согласно протокола исследования в конце первого года наблюдения рекомендована дополнительная Фьюжн биопсия простаты для подтверждения по прежнему высокой дифференцировки (низкой степени агрессии раковых клеток) и отсутствия клинически значимого роста опухоли. 

Основная идея подобного наблюдения — избежать операции, так как высока вероятность того, рак «замрет» на длительные годы или вовсе никогда развиваться не станет. Надо признаться, что примерно 15-20% пациентов постепенно «отсеиваются» из исследования в связи с прогрессией рака простаты. 

Тем не менее, большой когорте мужчин действительно удается исключительно наблюдаться. 

Основным недостатком исследования является то, что в настоящее время невозможно прогнозировать особенности течения рака простаты для того или иного пациента, находящегося под активным наблюдением. Вторым недостатком, который порой невозможно преодолеть, является негативное психо-эмоциональное состояние некоторых мужчин, обусловленное гнетущей осведомленностью о наличии у них ракового заболевания, лечение которого никоим образом не происходит. Ну и третий недостаток присущ пациентам «молодого» возраста, так как им предстоит состоять на активном наблюдении десятилетиями при том, что у них вероятность прогрессии рака простаты выше, чем у аналогичных пациентов преклонного возраста. 

Двумя другими возможными  вариантами развития в Вашей ситуации являются брахитерапия (контактная внутритканевая лучевая терапия) и роботическая радикальная простатэктомия. 

Брахитерапия для Вас маловероятный вариант, так как размеры железы более 50 см куб являются противопоказанием для этого вида лучевой терапии.  
Таким образом, выбор для Вас невелик — наблюдение или операция.  

Что касается радикальной простатэктомии, то я не зря акцентирую Ваше внимание на ее роботическом исполнении, да и крайне желательно —  в экспертных руках и центрах. Дело в том, что как онкологический, так и функциональный результаты операции при выполнении роботизированной простатэктомии превышают таковые в случае лапароскопического доступа.

Основные преимущества Американской роботизированной системы Да Винчи обусловлены рядом ключевых факторов. Первый — неповторимая 3-D визуализация с использованием высокотехнологичной оптики, созданной еще в начале века военными разработчиками для ремонтных работ астронавтами NASA в открытом космосе, и предоставляющей для хирурга незабываемые ощущения нахождения внутри тела человека. Второй — комфортное расположение хирурга не у операционного стола «на ногах», а в удобном кресле за комфортабельной хирургической консолью.

Третий — отсутствием тремора во время манипуляций. Четвертый — наличие миниатюрных эргономичных инструментов, способных вращаться более чем на 360 градусов и обладающих суставами, аналогичными человеческой руке и, следовательно также - 7-ю степенями свободы движений. По своей сути инструменты робота Да Винчи — это руки человека в миниатюре, способные без разреза (через 5-6 крошечных проколов) приблизиться к интересующему хирурга объекту (будь то предстательная железа, почка, мочеточник и т.д.) с последующим выполнение требуемых хирургических действий.  

Если в Вашей ситуации выбором окажется роботассистированная радикальная простатэктомия, то за удержание мочи можете не волноваться - оно будет 100% и скорее всего будет достигнуто уже в первые 1-2 недели после операции. Что касается эрекции, то при сохранении обоих сосудисто-нервных пучков вероятность возвращения эрекции в течение 2-6 месяцев составит более 80% (возможно, придется пользоваться препаратами типа виагры или тадалафила).     

Но я предлагаю не спешить с выбором. Думаю есть смысл пересмотреть как стеклопрепараты, так и МРТ таза. В случае отсутствия очага на МРТ как такого и подтверждения высокой дифференцировки и малого процента опухолевого поражения биоптата (а у Вас это всего 10%, то есть по протяженности не более 2 мм), целесообразным будет не торопиться и войти в наше исследование по активному наблюдению. У Вас будет куратор, которому Вы будете отчитываться по результатам обследования и основной задачей которого будет мониторировать статус опухолевого процесса для исключения рисков незамеченной нами и Вами прогрессии заболевания.

Подобная тактика может оказаться предпочтительной, принимая во внимание наличие у Вас второй верифицированной опухоли — рака мочевого пузыря. Ведь в случае прогрессии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, к сожалению, основным видом лечения становится удаление как мочевого пузыря, так и предстательной железы.