Удаление камней в почках лазером методом мини-ЧНЛТ — современное лечение в Москве

Камни в почках могут долгое время не давать о себе знать. Многие узнают о них случайно, при УЗИ по другому поводу. Но когда камень начинает двигаться или перекрывает отток мочи, развивается почечная колика — интенсивная боль в пояснице, которая может отдавать в пах и сопровождаться тошнотой, повышением температуры.

После купирования острого приступа камень остается в почке. Если он крупный — более одного сантиметра или имеет сложную форму, самостоятельно выйти он не сможет. Попытки растворить камни препаратами работают только с определенными типами и занимают месяцы. Дистанционное дробление часто требует нескольких сеансов, а фрагменты потом долго выходят через мочеточник.

Мочекаменная болезнь встречается у каждого десятого человека. В половине случаев камни образуются повторно в течение 5-10 лет после первого эпизода.

В НИИ урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета применяется методика мини-ЧНЛТ с лазерным дроблением — современный подход к лечению крупных и сложных камней почек ^{[1] [2] [3]}. Операция выполняется через небольшой прокол в пояснице диаметром 5-7 миллиметров. Лазер превращает камень в мельчайшую пыль прямо внутри почки, которую врач затем удаляет. Восстановление проходит быстро — большинство пациентов выписываются на третий день.

Как образуются камни и почему они не всегда выходят сами

Почки постоянно фильтруют кровь, удаляя лишнюю жидкость и продукты обмена веществ. В норме все вещества остаются растворенными в моче. Но иногда концентрация солей становится слишком высокой, или не хватает веществ, которые препятствуют их кристаллизации.

Процесс начинается с микроскопических кристаллов. Они оседают в чашечках почки, где ток мочи медленнее всего. Постепенно кристаллы обрастают новыми слоями, и через месяцы или годы формируется камень.

Мелкие камни до 5 мм часто выходят самостоятельно, хотя это может сопровождаться дискомфортом. Камни 5-10 мм выходят с трудом, часто застревают в мочеточнике. Камни более 10 мм практически никогда не могут пройти через мочеточник, диаметр которого всего 3-4 мм.

Особую проблему представляют коралловидные камни — большие образования, которые заполняют всю полостную систему почки, повторяя ее форму как слепок. Название связано с их ветвистой структурой, напоминающей коралл. Такие камни не могут выйти в принципе и без лечения постепенно разрушают почку.

Состав камня определяет возможности лечения. Оксалатные камни, самые распространенные, не растворяются лекарствами. Уратные можно попытаться растворить, но это занимает месяцы и работает только для небольших камней. Фосфатные и струвитные камни часто связаны с инфекцией и быстро растут.

Когда операция по удалению камней в почках становится необходимостью, а когда можно подождать

Камни в почках ведут себя по-разному. Мелкие, до 5 миллиметров, часто выходят сами — нужно только пить больше воды и запастись терпением. С камнями покрупнее ситуация сложнее.

Камень размером 7-10 миллиметров может застрять в мочеточнике. Начинается мучительный процесс — то колика, то затишье, то снова боль. Некоторые живут так месяцами, надеясь, что камень все-таки выйдет. Но если камень больше сантиметра, а тем более двух — ждать бессмысленно. Через мочеточник диаметром 3-4 миллиметра такой камень просто не пройдет.

Есть ситуации, когда с операцией тянуть опасно. Если камень перекрыл выход из почки, моча накапливается, почка раздувается как воздушный шарик. Это видно на УЗИ — расширенная лоханка, истонченная паренхима. Через несколько недель такого застоя почечная ткань начинает погибать. Процесс необратимый — погибшие нефроны не восстанавливаются.

Другая опасная ситуация — камень плюс инфекция. Камень становится домом для бактерий, они прячутся в его порах и трещинах. Антибиотики помогают на время, но стоит их отменить — температура снова поднимается. Каждое обострение — это новые рубцы в почке.

Операции по удалению камней почек лазером проводятся бесплатно по полису ОМС в Сеченовском университете — оформление занимает минимальное время, наши сотрудники помогут оформить необходимые документы количество квот не ограничено. 

Прогрессирующее ухудшение функции почки по данным анализов — прямое показание к операции независимо от размера камня.

Как удаляют камни сегодня — два основных подхода в лечении

Когда камень нужно удалять хирургически, современная урология предлагает два основных малоинвазивных подхода. Оба используют лазер для дробления, но доступ к камню принципиально разный.

РИРХ — удаление камней через естественные пути

Представьте гибкий шнур толщиной со спагетти, на конце которого камера и лазерное волокно. Этот инструмент — гибкий уретероскоп — заводят через мочеиспускательный канал, проводят через мочевой пузырь, поднимают по мочеточнику и доводят до почки. Все это под контролем изображения на мониторе.

Метод подходит для небольших камней. Нет проколов, нет шрамов, все через естественные отверстия. Камень до полутора сантиметров можно раздробить и удалить за час-полтора.

Но у РИРХ есть ограничения, о которых важно знать. Инструмент очень тонкий, поэтому и лазерное волокно миниатюрное. Дробление идет медленно — как если бы вы пилили дерево леской вместо пилы. Камень два с половиной сантиметра придется дробить часа три. Это утомительно для хирурга и тяжело для пациента — долгий наркоз не добавляет здоровья.

После операции в мочеточник ставят стент — тонкую трубочку от почки до мочевого пузыря. Без нее мочеточник может отечь и закрыться. Стент стоит 2-3 недели. Жить с ним можно, но есть неприятные моменты — частые позывы, дискомфорт внизу живота, иногда кровь в моче после физической нагрузки.

Еще одна проблема — нижняя чашечка почки. Она зачастую  расположена под слишком острым углом, и гибкому эндоскопу трудно туда завернуться. Приходится изгибать инструмент, теряется управляемость, ухудшается обзор. Камень в нижней чашечке лучше удалять другим способом.

Мини-ЧНЛТ (мини-чрескожная нефролитотрипсия) — удаление камней из почки через маленький прокол в пояснице.

От стандартной чрескожной операции отличается размером инструментов — используются миниатюрные эндоскопы диаметром 4-6 мм вместо 8-10 мм.

Разница в несколько миллиметров критически важна. Меньший диаметр означает меньшую травму почки, минимальную кровопотерю, быстрое заживление и восстановление ^[1]. Эффективность удаления камней остается такой же высокой благодаря использованию лазера.

Суть операции в прямом доступе к камню. Через прокол в поясничной области в почку вводится тонкий эндоскоп с видеокамерой. Изображение выводится на монитор, и хирург видит камень в многократном увеличении. К камню подводится лазерное волокно толщиной с человеческий волос.

Лазер работает по принципу фототермического воздействия. Его энергия поглощается водой в структуре камня, вызывая микровзрывы. Камень разрушается изнутри, превращается в мельчайшую пыль. Эта пыль сразу же вымывается специальным раствором через тот же инструмент.

"Мы выполняем более 500 операций мини-ЧНЛТ в год, используя самое современное оборудование — тулиевые лазеры последнего поколения. Методика позволяет удалять камни практически  любого размера и плотности за одну процедуру, включая сложные коралловидные камни. Пациенты возвращаются к обычной жизни уже через неделю после операции".

Профессор Михаил Еникеев, доктор медицинских наук, заведующий 2 урологическим отделением НИИ урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета

Разница с РИРХ принципиальная. Через прямой доступ можно использовать лазер в несколько раз мощнее. Камень дробится не по крупинке, а превращается в пыль буквально на глазах. То, что при РИРХ заняло бы три часа, здесь делается за сорок минут.

Все фрагменты сразу вымываются наружу потоком жидкости. Не нужно вылавливать их корзинками, как при РИРХ. Почка очищается полностью прямо во время операции.

Почему размер камня так важен для выбора метода

Многолетний опыт и исследования показали четкую закономерность. Для камней до полутора сантиметров оба метода работают примерно одинаково — успех в 85-90% случаев. Но дальше начинаются различия.

Камень два сантиметра — это уже пограничная зона. При РИРХ придется дробить его часа два, и все равно останется риск, что часть фрагментов не удастся извлечь. Они застрянут в чашечках, и через месяц-другой снова вырастут. По статистике, треть пациентов после РИРХ крупных камней нуждается в повторной операции.

При мини-ЧНЛТ тот же камень удаляется полностью в 95-98% случаев. Почему такая разница? Дело в физике процесса. Через тонкий эндоскоп можно провести только тонкое лазерное волокно. Оно передает ограниченную энергию — как если бы вы грели воду кипятильником на 300 ватт вместо мощного чайника.

Есть и другой момент — усталость. Три часа непрерывной ювелирной работы утомляют даже опытного хирурга. Рука устает, внимание притупляется. При мини-ЧНЛТ операция короче, хирург работает в комфортных условиях с хорошим обзором.

При камнях более 2 см мини-ЧНЛТ обеспечивает полное удаление в 95% случаев за 40-50 минут, в то время как РИРХ потребует 2-3 часа с риском неполного удаления.

Особая история — коралловидные камни. Они заполняют всю лоханку и расходятся ветвями в чашечки. Пытаться удалить такой камень через мочеточник — все равно что вытаскивать елку через форточку. Только прямой доступ позволяет фрагментировать и удалить такое образование.

Как проходит операция — что ожидать пациенту

Подготовка

За несколько дней до операции выполняется компьютерная томография с контрастом ^[5]. Это позволяет точно увидеть расположение камней, их размер и плотность, особенности анатомии почки. На основе этих данных планируется оптимальная точка доступа.

Обязательно сдается посев мочи для исключения инфекции. При выявлении бактерий назначаются антибиотики за 3-5 дней до операции. Также необходимы стандартные анализы крови, ЭКГ, консультация терапевта.

За неделю отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови. За 2-3 дня рекомендуется легкая диета. Операция проводится натощак.

День операции

Операция выполняется под общим наркозом. Пациент все время операции находится в медикаментозном сне, что позитивно влияет на его психологическое восприятие хирургического вмешательства и позволяет удалить камни большого размера из одного доступа ^[6].

Пациента укладывают на живот. С помощью ультразвука определяют положение почки и выполняют прокол специальной тонкой иглой ^{[7] [8]}. По игле проводится проводник, по которому канал расширяется до нужного диаметра. Устанавливается рабочая трубка для проведения инструментов.

Через трубку вводится миниатюрный нефроскоп с камерой. Хирург находит камень и подводит к нему лазерное волокно. Начинается процесс дробления — камень постепенно превращается в пыль, которая вымывается потоком жидкости.

После удаления основного камня проверяются все доступные для осмотра чашечки.Операция заканчивается установкой  тонкой дренажной трубки для контроля состояния почки сроком на 2-3 дня.

Вся процедура занимает от 30 до 90 минут в зависимости от размера и количества камней ^[4].

После операции

В первые часы возможна умеренная боль в области прокола. Она хорошо снимается стандартными обезболивающими. Через 4-6 часов можно пить воду. Вставать рекомендуется уже через 12 часов — это ускоряет восстановление. Употребление пищи возможно через 18 часов после хирургического вмешательства.

В первые 2 дня выполняется МСКТ для исключения остаточных камней. В случае стабильного состояния дренажная трубка удаляется на второй или третий день после чего пациент может быть выписан из стационара. Большинство пациентов выписываются на 2-3 день.

Восстановление после операции

Полное восстановление занимает около месяца, но вернуться к обычной жизни можно гораздо раньше. К офисной работе — через неделю, к физическому труду — через 4 недели.

В первые две-три недели рекомендуется избегать подъема тяжестей более 5 кг, тепловых процедур (баня, горячая ванна), интенсивных физических нагрузок. Важно пить не менее 2,5 литров жидкости в сутки — это способствует вымыванию мелких фрагментов и песка.

Методика мини-ЧНЛТ позволяет полностью удалить камни любого размера и плотности за одну операцию — это избавляет от мучительного отхождения фрагментов, как при дистанционном дроблении.

Назначается короткий курс антибиотиков для профилактики инфекции. При необходимости — обезболивающие препараты, хотя большинство пациентов обходятся без них уже на вторые сутки.

Через две недели — контрольный визит к урологу с результатами анализов крови и мочи. Через три месяца проводится расширенное обследование для выявления причин камнеобразования и разработки программы профилактики.

Риски и как их минимизировать

Любая операция несет определенные риски, но при мини-ЧНЛТ они минимальны благодаря малой травматичности метода ^{[1] [2] [3]}.

Незначительная примесь крови в моче в первые дни — нормальное явление. Значимое кровотечение, требующее переливания крови, встречается менее чем в 0,5% случаев. Риск снижается благодаря использованию миниатюрных инструментов.

Инфекционные осложнения развиваются в 2-5% случаев при соблюдении протокола антибиотикопрофилактики. Проявляются повышением температуры, ознобом. Успешно лечатся антибиотиками.

В 5-10% случаев могут остаться резидуальные фрагменты в труднодоступных чашечках. В случае, если их размер не превышает 4 мм они способны к самостоятельному безболезненному отхождению. В случае более крупных размеров возможно потребуется повторное хирургическое вмешательство в объеме РИРХ (ретроградной интраренальной хирургии). 

Повреждение соседних органов теоретически возможно, но на практике встречается крайне редко — менее 0,1% благодаря тому что доступ к почке формируется под ультразвуковым и рентгеновским контролем ^[9].

Профилактика повторного образования камней

Удаление камня решает текущую проблему, но не устраняет причину. Без профилактики вероятность рецидива составляет 50% в течение 5 лет. Правильная профилактика снижает этот риск до 10-15%.

После операции рекомендуется анализ состава удаленного камня и метаболическое обследование — исследование суточной мочи на содержание камнеобразующих веществ, биохимический анализ крови. Это позволяет выявить конкретные нарушения обмена веществ.

На основе результатов разрабатывается индивидуальная программа. Она всегда включает общие рекомендации: употребление 2,5-3 литров жидкости в сутки для поддержания светлого цвета мочи, ограничение соли до 5 граммов в день, поддержание нормального веса, регулярная физическая активность.

Специфические рекомендации зависят от типа камней. При оксалатных ограничивают продукты с высоким содержанием оксалатов — шпинат, щавель, шоколад, орехи. При уратных уменьшают потребление мяса и алкоголя. При фосфатных корректируют pH мочи.

При высоком риске рецидива назначается медикаментозная профилактика — цитратные смеси, тиазидные диуретики, аллопуринол в зависимости от типа нарушений.

Почему стоит выбрать лечение в Сеченовском университете

НИИ урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета — ведущий центр лечения мочекаменной болезни в стране. Здесь накоплен огромный опыт выполнения операций мини-ЧНЛТ — более 500 вмешательств ежегодно.

Отделение оснащено современным оборудованием — тулиевыми лазерными системами последнего поколения мощностью до 150 Вт, цифровыми нефроскопами с разрешением 4K, навигационными системами для планирования доступа.

Операции выполняют специалисты с многолетним опытом, принимающие непосредственное участие в создании профильных обучающих программ и рекомендаций для урологов нашей страны. Даже сложные коралловидные камни, занимающие всю полостную систему почки, зачастую успешно удаляются за одну процедуру.

После операции пациенты не остаются один на один с проблемой. Проводится полное обследование для выявления причин камнеобразования, разрабатывается персональная программа профилактики, обеспечивается длительное наблюдение.

Лечение доступно бесплатно по полису ОМС для граждан России. Также возможно получение федеральной квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь для сложных случаев. Оформление документов занимает минимальное время.