Спросить у доктора

Добрый день! Проживаю я в Санкт-Петербурге, мне 62 года, у меня генитальный пролапс 2 ст., цистоцеле, ректоцеле, со всеми вытекающими и измучившими меня проблемами. Из интернет-источников я узнала о возможности сделать пликацию уретральных связок — безопасном лечении недержания мочи без сетки. Методика ULP. Прошу ответить и проинформировать, каким образом в вашем лечебном учреждении я могу попасть на подобную операцию по ОМС. Может, есть возможность встать на очередь. Если платно только, то прошу также сообщить об этом и о стоимости операции. Благодарю заранее.

Диана Николаевна

Добрый вечер, Диана Николаевна. Пишет Вам проф. Еникеев. Вообще, ULР — методика, при которой укорачиваются связки мочеиспускательного канала. Соответственно, осуществляется стабилизация уретры и вылечивается не урогенитальный пролапс, а стрессовое недержание мочи. 

Операция выполняется бесплатно в рамках клинического исследования, которое идет в России в Сеченовском Университете около 1,5 лет. Методика пликации уретральных связок за это время продемонстрировала высокую эффективность при легкой степени недержания мочи и, при определенных обстоятельствах, при средней. То есть методика ULP эффективна, если женщина использует 1–2 прокладки в сутки. Если речь идет о тяжелом недержании мочи, когда помимо несостоятельности связок присутствует и сфинктерная недостаточность, необходимы операции, оказывающие поддержку сфинктеру. То есть при тяжелом недержании мочи помогают субуретральный слинг TVT или искусственный мочевой сфинктер (АМС 800). Вы можете найти информацию о них на страницах сайта. 

Если в Вашей ситуации преобладает опущение стенок влагалища, матки и мочевого пузыря, то потребуются иные техники, позволяющие вернуть органы малого таза на место. Например, речь может пойти о методике Vilar, когда маточные связки замещаются тонкой полипропиленовой лентой, а тазовая фасция под мочевым пузырем просто восстанавливается нерассасывающимся шовным материалом с фиксацией ее к ленте. Кстати, благодаря стабилизации передней стенки уретры, в толще которой проходит мочеиспускательный канал, методика Vilar способна помимо устранения урогенитального пролапса вылечить легкие и средние степени того же стрессового недержания мочи. Методика также может быть осуществлена для жителей РФ бесплатно по каналу ОМС. 

Думаю, поступим следующим образом. Моя помощница с Вами свяжется. Вы всё обсудите. Она поможет Вам подготовиться. Я Вас посмотрю уже в клинике.

Мне 68 лет. У меня установленный диагноз «Аденома простаты», объём 85, ПСА — 1,7. Медикаментозное лечение малоэффективно. Беспокоят только ночные, затрудненные мочеиспускания. Хотелось бы знать, что мне подойдет — эмболизация или aquablation?

Геннадий

Добрый день, Геннадий. Отвечает Вам профессор Михаил Еникеев.

Аквааблация находится на стадии экспериментальных исследований и в России еще не прошла регистрацию. Эмболизация простатических артерий — метод довольно «старый», но он, к сожалению, себя не оправдал так, как урологам хотелось бы. В отдельных руках, конечно, сообщается о неплохих результатах, но в большинстве наблюдений аквааблация уступает другим минимально инвазивным техникам лечения аденомы простаты, например таким, как реально набирающий обороты Резум (REZUM). Последний представляет из себя малоинвазивную методику, базирующуюся на уничтожении ткани аденомы простаты водяным паром. Резум может быть выполнен под местной анестезией с небольшой седацией, поэтому даже пожилые пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями могут быть подвергнуты манипуляции. Но Вы должны понимать, что после воздействия водяного пара на железу через иглы, которые хирург вводит в аденоматозные узлы, должно пройти 30-60 суток, а то и более, прежде чем объем простаты реально уменьшится и просвет уретры приоткроется достаточно для качественного мочеиспускания. Официально техника Резум рекомендована при железах, не превышающих 80 см куб, но мы в принципе берем и большие. Тем не менее, если Вы не уверены и хотите оперативно и гарантированно избавиться от аденомы простаты и вернуться к нормальной жизни уже через день после операции, то операцией выбора сегодня становится тулиевая лазерная энуклеация ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) — THULEP или ее разновидность Милеп (MILEP). Последняя отличается от классического Тулепа применением миниатюрного эндоскопа (на 15-20% уже стандартного), что, конечно, более комфортно и менее рискованно для пациента. Есть еще ультра МИЛЕП, когда применяется еще более узкий эндоскоп. Ультра МИЛЕП в стране выполняют всего 2-3 человека (один из них — Петов В.С.). Технику в России привезли специалисты Сеченовского Университета 2 года назад. Сегодня к ней стремится весь цивилизованный мир.

Думаю, поступим следующим образом. С Вами свяжется один из моих помощников. Ответит на Ваши вопросы, и потом вместе примем единственно верное для Вас взвешенное решение.

Здравствуйте, Михаил Эликович! Отцу 77, на фоне воспаления простаты и плохого ПСА назначили лечение, сказали, если не поможет, вставят трубку, есть возможность сделать лапароскопию?

Юля

Добрый день, Юля. Пишет Вам проф. Еникеев. В Вашей ситуации вовсе не обязательно стремиться к лапароскопической операции.

Лазерная энуклеация ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) под спинномозговой анестезией — прекрасное решение в экспертных руках и выполняется без особых ограничений при размерах простаты, не превышающих 160-180 см куб. Это легче переносится пожилыми людьми, чем интервенции в брюшную полость под общим обезболиванием. Более того, при определенных условиях возможно выполнение лучшей в мире сегодня модификации Тулиевой лазерной энуклеации — Милепа. При этой разновидности Тулепа используется инструмент, диаметр которого на 15-20% уже диаметра стандартного эндоскопа. Подобное обстоятельство полностью исключило риск пусть и редких, но тем не менее осложнений — транзиторного недержания мочи и послеоперационной стриктуры уретры.    

Если объем более 200 см куб, то можно обсудить как лапароскопическую аденомэктомию, так и роботассистированное удаление аденомы простаты.

Последнюю выполняем чаще, так как это комфортнее как для хирурга, так и для пациента. Обусловлено это тем, что хирург располагается за роботической консолью, не контактирует с кровью, получает возможность прекрасного обозрения операционного поля специальной оптикой 3D и камерой, аналогов которым в мире просто нет, а инструменты робота точь-в-точь как руки хирурга, только в миниатюре и с возможностями за долю секунды прижечь любой кровоточащий сосуд.      

Если анестезиологи сочтут, что риски операций под общим или регионарным обезболиванием высоки для пациента, то можно рассмотреть Резум (Rezum). Это современная многообещающая малоинвазивная техника удаления аденомы простаты при помощи водяного пара. Манипуляция осуществима под местной анестезией, поэтому сбрасывать ее со счетов тоже не станем.

Думаю, поступим следующим образом. Мои помощники с Вами свяжутся, все посмотрят, обсудят с Вами возможные варианты, потом доложат мне и примем решение.

Добрый день, Владимир Ильич. 

Пишет Вам профессор Еникеев. 

Стриктура (сужение) уретры является наиболее частым осложнением после классической лазерной энуклеации простаты (Холеп или Тулеп). Его частота колеблется от 3-5 % в экспертных центрах до 10 % и более в урологических отделениях на этапах освоения методик. 

Основная причина возникновения сужений уретры после эндоскопического удаления аденомы простаты - несоответствие размеров применяемых эндоскопов и просвета уретры конкретного пациента. Лазероскопы меньшего диаметра в России появились каких- то пару лет назад с внедрением методики Милеп (Milep). Эндоскопы для Милеп всего на 15-20 % уже классических инструментов для любых других видов лазерной энуклеации. Но этого оказалось достаточно чтобы снизить риски формирования сужений практически до нуля. 

В большинстве случаев сужение уретры после лазерной энуклеации не грубое и в первый раз зачастую может быть скорректировано обычной оптической уретротомией. Вот если после первого рассечения сужение быстро рецидивирует, то при прочих равных обстоятельствах может потребоваться открытая операция - реконструкция уретры. 

Сама по себе эндоскопическая уретротомия - не длительная операция, которая осуществляется под внутривенной или спинномозговой анестезией. Для рассечения сужения можно использовать любые энергии - от электрической до лазерной. Но, наиболее предпочтительна уретротомия «холодным» ножом. Это обусловлено отсутствием термического воздействия на ткани, что позволяет  начать ране эпителизироваться быстрее и «нежнее». 

Длительность госпитализации 2-3 дня. 

Добрый день, Михаил Эликович! В январе 2023 года по результатам ТУР стенки мочевого пузыря был поставлен диагноз переходно-клеточный Са с очаговой плоскоклеточной метаплазией, клиническая стадия: T1N0M0, 1 стадия, 3 клиническая группа. В марте 2023 re-ТУР с химиотерапией Доксорубицином. В ноябре 2023 года по результатам re-ТУР была выявлена уротелиальная папиллома с гиперпластическими изменениями уротелия. В августе 2025 по данным МРТ малого таза - susp Ca предстательной железы. Была сделана биопсия, подтвердившая ацинарную аденокарциному, Глиссон 6 (3+3). По результатам пересмотра гистологии в НМИЦ Петрова - в одном столбике из 12 выявлена ацинарная аденокарцинома, поражающая 10% столбика, Глиссон 7 (3+4), паттерн 4 около 5% опухоли.В остальных биоптатах опухоль не выявлена. Мрт предстательной железы - гиперплазия с участками измененного сигнала в переходной зоне предстательной железы (может соответствовать гистологически верифицированому СА), КТ грудной клетки и брюшной полости изменений не выявлено. ОФЭКТ КТ с 99mTc PSMA - убедительных данных очагов в предстательной железе, лимфоузлах, скелете не получено. Объем простаты - 57 см3. ПСА общий 1, 49, свободный 48,7. Мой возраст - 51 год. Хотелось бы узнать Ваше мнение по моему дальнейшему и оптимальному лечению, вопросах потенции и мочеудержания по результатам лечения и его дальнейшего влияниия по наблюдению за моим первым заболеванием. При необходимости готов направить все медицинские документы (МРТ, заключение биопсии, результаты анализов и выписки).

Юрий

Добрый день, Юрий. Пишет Вам профессор Михаил Еникеев. 

Для простоты выбора тактики лечения различных видов рака простаты были разработаны степени рисков прогрессии опухоли. В зависимости от уровня ПСА крови, данных МРТ таза (оценка локального и регионарного статуса процесса), а также — результатов гистологического заключения выделяют низкий, промежуточный благоприятный, промежуточный неблагоприятный и высокий риски.    

По всей видимости в Вашей ситуации речь идет о раке предстательной железы низкого риска (менее вероятно — промежуточного благоприятного риска). 
Одной из ключевых лечебных опцией при подобных характеристиках опухоли может являться не операция и не лучевая терапия, а простое «активное» наблюдение пациента. Последнее означает, что Вы добровольно принимаете непосредственное участие в предложенном Вам клиническом исследовании. Подобные исследования в настоящее время организованы в ведущих центрах Европа и США, а также - некоторых крупных Российских Федеральных урологических центрах, в том числе и на базе нашего любимого Сеченовского Университета.

Активное наблюдение пациента с раком простаты означает следующее: в определенные временные интервалы Вы с Вашими лечащими докторами мониторите динамику роста ПСА крови и степень распространения рака внутри простаты, а также — риски выхода опухоли за пределы органа  (согласно данным МРТ таза с контрастным усилением). Частота — примерно раз в 4 месяца для оценки ПСА крови; МРТ таза выполняется два раза в год. Согласно протокола исследования в конце первого года наблюдения рекомендована дополнительная Фьюжн биопсия простаты для подтверждения по прежнему высокой дифференцировки (низкой степени агрессии раковых клеток) и отсутствия клинически значимого роста опухоли. 

Основная идея подобного наблюдения — избежать операции, так как высока вероятность того, рак «замрет» на длительные годы или вовсе никогда развиваться не станет. Надо признаться, что примерно 15-20% пациентов постепенно «отсеиваются» из исследования в связи с прогрессией рака простаты. 

Тем не менее, большой когорте мужчин действительно удается исключительно наблюдаться. 

Основным недостатком исследования является то, что в настоящее время невозможно прогнозировать особенности течения рака простаты для того или иного пациента, находящегося под активным наблюдением. Вторым недостатком, который порой невозможно преодолеть, является негативное психо-эмоциональное состояние некоторых мужчин, обусловленное гнетущей осведомленностью о наличии у них ракового заболевания, лечение которого никоим образом не происходит. Ну и третий недостаток присущ пациентам «молодого» возраста, так как им предстоит состоять на активном наблюдении десятилетиями при том, что у них вероятность прогрессии рака простаты выше, чем у аналогичных пациентов преклонного возраста. 

Двумя другими возможными  вариантами развития в Вашей ситуации являются брахитерапия (контактная внутритканевая лучевая терапия) и роботическая радикальная простатэктомия. 

Брахитерапия для Вас маловероятный вариант, так как размеры железы более 50 см куб являются противопоказанием для этого вида лучевой терапии.  
Таким образом, выбор для Вас невелик — наблюдение или операция.  

Что касается радикальной простатэктомии, то я не зря акцентирую Ваше внимание на ее роботическом исполнении, да и крайне желательно —  в экспертных руках и центрах. Дело в том, что как онкологический, так и функциональный результаты операции при выполнении роботизированной простатэктомии превышают таковые в случае лапароскопического доступа.

Основные преимущества Американской роботизированной системы Да Винчи обусловлены рядом ключевых факторов. Первый — неповторимая 3-D визуализация с использованием высокотехнологичной оптики, созданной еще в начале века военными разработчиками для ремонтных работ астронавтами NASA в открытом космосе, и предоставляющей для хирурга незабываемые ощущения нахождения внутри тела человека. Второй — комфортное расположение хирурга не у операционного стола «на ногах», а в удобном кресле за комфортабельной хирургической консолью.

Третий — отсутствием тремора во время манипуляций. Четвертый — наличие миниатюрных эргономичных инструментов, способных вращаться более чем на 360 градусов и обладающих суставами, аналогичными человеческой руке и, следовательно также - 7-ю степенями свободы движений. По своей сути инструменты робота Да Винчи — это руки человека в миниатюре, способные без разреза (через 5-6 крошечных проколов) приблизиться к интересующему хирурга объекту (будь то предстательная железа, почка, мочеточник и т.д.) с последующим выполнение требуемых хирургических действий.  

Если в Вашей ситуации выбором окажется роботассистированная радикальная простатэктомия, то за удержание мочи можете не волноваться - оно будет 100% и скорее всего будет достигнуто уже в первые 1-2 недели после операции. Что касается эрекции, то при сохранении обоих сосудисто-нервных пучков вероятность возвращения эрекции в течение 2-6 месяцев составит более 80% (возможно, придется пользоваться препаратами типа виагры или тадалафила).     

Но я предлагаю не спешить с выбором. Думаю есть смысл пересмотреть как стеклопрепараты, так и МРТ таза. В случае отсутствия очага на МРТ как такого и подтверждения высокой дифференцировки и малого процента опухолевого поражения биоптата (а у Вас это всего 10%, то есть по протяженности не более 2 мм), целесообразным будет не торопиться и войти в наше исследование по активному наблюдению. У Вас будет куратор, которому Вы будете отчитываться по результатам обследования и основной задачей которого будет мониторировать статус опухолевого процесса для исключения рисков незамеченной нами и Вами прогрессии заболевания.

Подобная тактика может оказаться предпочтительной, принимая во внимание наличие у Вас второй верифицированной опухоли — рака мочевого пузыря. Ведь в случае прогрессии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, к сожалению, основным видом лечения становится удаление как мочевого пузыря, так и предстательной железы.

Добрый день, Галина Анатольевна 

Пишет Вам проф Еникеев Михаил Эликович. 

С Вами свяжется моя помощница Олеся Вячеславовна Снурницына. Она поможет Вам подготовиться и заберёт Вас под нас. 

Техника ВИЛАР сегодня становится стандартом при передне-апикальном  пролапсе как в России, так и в странах Европы и Латинской Америки.

Идея в восстановлении дефектов переднего листка тазовой фасции (под мочевым пузырем) с подшиванием ее краев к тонкому полипропиленовому импланту, которым предварительно замещают растянутые крестцово-маточные связки. 

Иногда техникой ВИЛАР возможно заменить большие сетки даже при полных выпадениях матки и мочевого пузыря. Но здесь требуется персонифицированный подход. 

Сама операция ВИЛАР выполняется из небольшого разреза передней стенки влагалища под спинномозговой анестезией. Длительность около 45-60 минут. 

В клинике женщина находится 3 суток. 

Потом - месяц ограничения физической нагрузки и пару месяцев полового покоя. 

В России ВИЛАР уже около 6 лет

Вероятность рецидива гистероптоза (опущение матки) и цистоцеле (опущение мочевого пузыря), когда требуется повторная операция не более 5 %. 

Кстати, всего 1,5 мес назад результаты почти 1000 операций, выполненных в России, были доложены мною в Рио-де-Жанейро на 51-м конгресс международного урогинекологического общества (IUGA) и приняты очень тепло. Операция, являясь по сути гибридной техникой,  объединила все преимущества как хирургии тазового дна исключительно сетками, так и исключительно собственными тканями женщины, устранив одновременно их недостатки. 

Я Вас посмотрю на кресле накануне операции и обсудим с Вами все детали.

Добрый день, Виктор Николаевич. Пишет Вам профессор Еникеев. 

Уже улучшения в отношении континенции у Вас не будет. На это можно надеяться не дольше чем 6-9 месяцев после операции.

Теперь надо устанавливать либо мужской репозиционно-компрессионного слинга (чаще Американской компании Boston Scientific) или искусственный мочевой сфинктер того же производителя (АМС 800). Надеяться на эффективность слинга приходится при потерях мочи не более 150-200 мл в сутки. В противном случае вариант только один — имплантация искусственного мочевого сфинктера. 

Обе операции в экспертных руках в целом безопасны. Можно по квотам, если они у учреждения есть. 

Если по каналу платных мед услуг, то имплантация сфинктера в нашей клинике обойдется примерно в 650-700 тыс рублей, слинга — раза в два дешевле. Длительность пребывания в стационаре около 4 суток. Слинг начинает действовать сразу,  а искусственный сфинктер подлежит активации примерно через 5 недель. Что касается особенностей эффективности после трансуретральной резекции простаты (ТУР), то в этих обстоятельствах слинг зарекомендовал себя не очень хорошо в сравнении с его же эффективностью после радикальной простатэктомии по поводу рака органа. Возможно, это связано с сохранением предстательной железы при ТУРе, что впоследствии, по всей видимости, препятствует смещению (репозиции) мочеиспускательного каналу слингом кверху для поддержки собственного сфинктера уретры. 

Думаю, поступим следующим образом. Я сброшу Ваш контакт своим помощникам, которые готовят пациентов к подобным хирургическим вмешательствам. Вы с ними пообщаетесь, зададите вопросы. Но, имейте ввиду, что сегодня мы (урологи)  реально располагаем возможностью ликвидировать мужское недержание мочи путем довольно нехитрых, безопасных и отработанных до мелочей операций.

Добрый день, Инна. Пишет Вам проф. Михаил Еникеев.

Классический гидронефроз, встречающийся преимущественно в детском и молодом возрасте, связан с нарушением оттока мочи на уровне прилоханочного отдела мочеточника. Основными причинами чаще становятся сужение этой зоны мочевых путей, наличие клапана или утолщения слизистой оболочки, а также - перегибы мочеточника через фасциальные или сосудистые структуры, проходящие в непосредственной от него близости. Опасность гидронефроза для почки в длительном давлении расширенных чашечек на ее вещество. Длительное время гидронефроз является обратимым состоянием. То есть после должного восстановление оттока мочи из почки давление в чашечках почки снижается и почечная ткань реабилитируется; нефроны (клеточная структурная единица почки)  включаются в работу и почка начинает функционировать наравне с противоположным органом. Но, если сужение мочеточника прогрессирует, давление на почку со стороны чашечно-лоханочной системы увеличивается и орган слишком долго претерпевает гипоксию, то, к сожалению, происходят необратимые изменения, заключающиеся в атрофии функциональной почечной паренхимы и замещении ее элементами соединительной ткани. Таким образом с годами почка теряет свою способность восстанавливаться. При полном блоке мочеточника гибель почки наступает в течение 3-х месяцев. 

Для хирурга и пациента, страдающего гидронефрозом, важно распознать ту грань, за которой выполнение реконструктивных операций на мочеточнике становится бессмысленным. 

Самое простое, что можно сделать, в том числе и в Вашей ситуации — имитировать операцию, отведя мочу из почки с помощью наружного дренажа (нефростомы). Пункционная нефростомия выполняется под местной анестезией в течение 15 минут. На следующий день пациента отпускают домой. Таким образом, разгрузив почку, хирурги позволяют органу включиться в общий кровоток и продемонстрировать свою способность к фильтрации крови. Через неделю после нефростомии можно оценить функцию пострадавшего органа в сравнении с интактной противоположной почкой. Для этого выполняют пробу Реберга — Тареева (оценивают раздельную способность почек фильтровать токсичные продукты обмена белка), а также  выполняют радионуклидное исследование почек, результаты которого качественно и количественно свидетельствуют о способности почек раздельно фильтровать введенный во время исследования в кровоток радиофармпрепарат. 

Дополнительным дифференциальным тестом может служить компьютерная томография почечных сосудов с контрастным усилением. Если почечная артерия со стороны пораженного органа сузилась до 60% по сравнению с противоположным органов, высока вероятность того, что изменения в почке необратимы. Тонкая артерия «говорит» о том, что органу кровь в прежнем объеме уже не нужна по причине гибели большого объема функциональной ткани. По результатам исследования хирург принимает решение о выполнении пиелопластики (удаление сужения мочеточника) в случае сохранности почки и, наоборот, о целесообразности нефрэктомии (удаление почки), если функция органа утеряна безвозвратно. Обе операции в современных урологических подразделениях выполняются либо лапароскопически через проколы, либо с роботической ассистенцией (робот Да Винчи). 

Думаю, в Вашей ситуации есть смысл поступить подобным образом.

Здравствуйте! По результатам биопсии по 8 точкам, диагностировали рак предстательной железы! Как сделать робототехническау операцию Да Винчи в вашем центре и что для этого нужно? Возможно ли сделать по квоте, если нет, сколько это будет стоить и в какие сроки платно? Заранее спасибо!

Владимир

Уважаемый Михаил Эликович! Меня зовут Инсаф. Мне 55 лет. Обращаюсь к Вам за консультацией по поводу выбора оптимального метода хирургического лечения рака предстательной железы.

По результатам проведённого обследования: * диагноз: рак предстательной железы; * клиническая стадия: T2bN0M0; * Gleason 3+4=7, ISUP 2; * ПСА общий — 3,01 нг/мл; * объём простаты — 41 см³; * по биопсии опухоль выявлена в 3 из 12 биоптатов; * по данным МРТ и имеющихся обследований убедительных признаков поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов не выявлено. В настоящее время мои документы направлены в онкодиспансер для определения дальнейшей тактики лечения.

Поскольку мне 55 лет, общее состояние хорошее, эректильная функция сохранена, для меня очень важно не только радикальное удаление опухоли, но и максимально возможное сохранение качества жизни после лечения. В связи с этим хотел бы узнать Ваше мнение и, если это возможно, рассмотреть вариант робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии. Буду признателен, если Вы сможете оценить мои обследования и сообщить:

• подхожу ли я для робот-ассистированной нервосберегающей операции;
• требуется ли перед операцией выполнить дополнительные исследования (например, ПСМА-ПЭТ/КТ или пересмотр препаратов биопсии);
• возможна ли в моём случае двусторонняя или односторонняя нервосберегающая техника;
• какова вероятность достижения отрицательных хирургических краёв и сохранения функциональных результатов с учётом моих данных;
• имеются ли показания к удалению тазовых лимфатических узлов;
• возможно ли проведение операции по ОМС (или по квоте), либо только на платной основе.

При необходимости готов направить все медицинские документы (МРТ, заключение биопсии, результаты анализов и выписки).

Если роботическая операция возможна, каковы ориентировочные сроки госпитализации и ожидания операции? Заранее благодарю Вас за уделённое время и ответ.

С уважением, Инсаф