Восстановление мочеточников и устранение мочевых свищей роботом da Vinci

При сужении мочеточника или мочевом свище важно восстановить нормальный отток мочи и создать условия, чтобы ткани надежно зажили. Способ операции зависит от того, где находится повреждение, насколько оно протяженное и какое лечение вы уже прошли. Даже после нескольких вмешательств могут сохраняться возможности для излечения.

В клинике урологии Сеченовского университета мы выполняем такие операции с помощью робота da Vinci . Он помогает хирургу работать с тонкими структурами и накладывать сложные швы через небольшие разрезы. Для пациента это возможность перенести восстановительную операцию с меньшей травмой. По сравнению с открытыми вмешательствами роботическая реконструкция мочеточника обычно сопровождается меньшей кровопотерей и более короткой госпитализацией.

Если мочеточник сужен или поврежден

Мочеточник проводит мочу из почки в мочевой пузырь. Иногда после удаления камня, операции или лучевой терапии внутри него образуется рубец. Просвет становится узким, и моче трудно пройти. Такое сужение называют стриктурой. Из-за него почка может расширяться и постепенно хуже работать. 

Чтобы восстановить отток мочи, нужно определить длину сужения и состояние тканей вокруг него. При небольшом повреждении хирург может удалить рубцовый участок и соединить здоровые концы мочеточника. Если сужение находится у выхода из почки, формируют новое широкое соединение между почечной лоханкой и мочеточником. Такая операция называется пиелопластикой.

При более протяженном повреждении простого соединения может быть недостаточно. Тогда мы используем другие способы восстановления. Например, расширяем мочеточник небольшим участком слизистой оболочки щеки ^[1]. При повреждении рядом с мочевым пузырем можно сформировать недостающий участок из его стенки. Это пластика по Боари ^[2]. Если требуется заместить значительную часть мочеточника, рассматриваем использование участка кишечника.

Робот помогает аккуратно выполнить каждый этап реконструкции. Увеличенное изображение позволяет лучше различать ткани, а подвижные инструменты облегчают наложение швов. Для заживления важно соединить ткани без натяжения и сохранить их кровоснабжение. Именно этим деталям хирург уделяет особое внимание. 

Если образовался мочевой свищ

После операции на органах малого таза или лучевой терапии между мочевыми путями и соседним органом иногда возникает патологический канал. Через него моча попадает туда, куда в норме поступать не должна. Если такой канал соединяет мочевой пузырь с влагалищем, моча может подтекать постоянно, даже при сохраненном обычном мочеиспускании.

Сначала мы определяем расположение свища и оцениваем ткани вокруг него. От этого зависит, как его закрыть и нужна ли подготовка перед основным вмешательством. Не всякое подтекание мочи связано со свищом, поэтому важно подтвердить причину обследованием.

Во время операции хирург разделяет органы и закрывает дефекты каждого из них. При сложных свищах между линиями швов дополнительно размещают собственную ткань пациента с хорошим кровоснабжением. Она создает барьер и помогает заживлению. Робот позволяет выполнять эти действия глубоко в малом тазу, где пространство для работы ограничено.

В нашей клинике лечат в том числе большие, постлучевые и повторные свищи. Иногда для надежного восстановления сначала требуется временно отвести мочу, чтобы защитить область операции. При необходимости используем тканевой лоскут из тонкой мышцы бедра. Если повреждение затрагивает кишечник, лечение планируют и проводят урологи вместе с колопроктологами.

Если предыдущая операция не помогла

Вы можете обратиться к нам и после лечения в другой клинике, если мочеточник снова сузился или свищ появился повторно. Мы помогаем в том числе в сложных случаях после нескольких вмешательств. Изучим историю лечения и результаты обследований, чтобы понять причину проблемы и подобрать способ восстановления.

Для повторной операции может потребоваться другой подход. Например, суженный участок мочеточника можно расширить с помощью слизистой оболочки щеки ^[3]. При закрытии свища между органами иногда размещают дополнительную ткань с хорошим кровоснабжением, чтобы разделить линии швов и помочь заживлению. Также может понадобиться временное отведение мочи для защиты области операции. Врач объяснит, какой вариант подходит вам и потребуется ли несколько этапов лечения.

Робот помогает хирургу аккуратно работать среди рубцов и накладывать швы в труднодоступных местах. Дополнительно во время операции мы используем специальную подсветку с красителем. Она позволяет лучше увидеть мочеточник среди окружающих тканей, а при введении красителя в кровь оценить, насколько хорошо кровь поступает к участку, который предстоит сшить. Это помогает выбрать ткани с достаточным кровоснабжением, необходимым для заживления.

Когда мы рекомендуем операцию с помощью робота

Робот da Vinci может быть полезен, если мочеточник сужен на большом протяжении, свищ расположен глубоко в малом тазу или после предыдущих операций осталось много рубцов ^[4]. В таких случаях он помогает выполнить сложное восстановление через небольшие разрезы.

Операцией полностью управляет хирург. Он видит ткани с увеличением и использует инструменты, которые позволяют аккуратно работать даже там, где мало свободного пространства. По сравнению с обычной лапароскопией врачу проще наложить швы под нужным углом, например при восстановлении мочеточника слизистой щеки или закрытии свища.

Для пациента это возможность перенести сложную операцию без большого разреза. По сравнению с открытым вмешательством роботическое восстановление мочеточника обычно сопровождается меньшей кровопотерей и позволяет раньше выписаться из больницы. Срок восстановления зависит от объема лечения и вашего состояния.

Предложим роботическую операцию только в случае, если увидим в ней пользу для вас. Иногда проблему можно решить более простым вмешательством. На консультации врач объяснит доступные варианты, расскажет об ожидаемом результате и поможет разобраться, почему рекомендует именно этот способ.

Какие обследования нужны перед операцией

На первую консультацию возьмите документы, которые у вас уже есть. Подойдут выписки, протоколы предыдущих операций, результаты анализов и изображения КТ или МРТ вместе с заключениями. Заранее проходить новые обследования не нужно. Врач изучит ваши материалы и объяснит, что потребуется дополнительно.

Вам могут назначить УЗИ, исследование мочевых путей с контрастированием или проверку функции каждой почки. Это поможет определить, где и насколько поврежден мочеточник, как проходит моча и какой способ восстановления подойдет вам.

При инфекции или затрудненном оттоке мочи сначала может понадобиться лечение, которое позволит безопаснее провести операцию. Иногда для этого временно устанавливают нефростому, через которую моча выходит из почки. Врач объяснит, зачем она нужна в вашем случае и при каких условиях ее можно будет удалить.

Как проходит восстановление

Операцию проводят под общей анестезией. После пластики мочеточника обычно временно оставляют внутренний стент, чтобы моча проходила по восстановленному участку во время заживления. После закрытия свища могут потребоваться катетер или другие дренажи.

Выписка из больницы и удаление всех трубок не всегда происходят одновременно. Это не означает, что лечение не помогло. Некоторым тканям требуется больше времени, прежде чем они смогут безопасно выполнять свою функцию без дополнительного отведения мочи. Например, стент после реконструкции мочеточника часто удаляют через несколько недель.

Перед выпиской мы объясняем, как ухаживать за дренажами, какие нагрузки пока ограничить и когда приехать на контроль. Сроки зависят от объема операции. Восстановление после небольшой пластики и после замещения мочеточника участком кишечника будет различаться.

Каких результатов можно ожидать

При восстановлении мочеточника наша цель состоит в том, чтобы моча свободно поступала в мочевой пузырь, почка сохраняла свою функцию, а пациент по возможности мог отказаться от постоянной нефростомы или стента. При лечении свища важно закрыть патологическое сообщение и прекратить утечку мочи.

В опубликованных сериях роботической реконструкции мочеточника успешность часто превышает 90%. Однако эти результаты получены при разных операциях и сроках наблюдения. Ваш прогноз зависит от состояния тканей, функции почки, предыдущего лечения и других особенностей, которые врач оценивает до вмешательства.

Точность роботической техники помогает выполнить реконструкцию, но не исключает осложнений. Возможны инфекция, кровотечение, утечка мочи в области швов или повторное сужение. После лечения свища сохраняется риск его возвращения. Мы обсуждаем эти риски до операции и составляем план наблюдения после нее.

Даже при хорошем самочувствии важно проходить контрольные обследования. Они помогают убедиться, что мочевые пути остаются проходимыми и почка работает стабильно.

Кто занимается вашим лечением

Реконструктивные операции в клинике выполняет команда с опытом открытой, лапароскопической и роботической хирургии. В нее входят профессор Михаил Эликович Еникеев, Михаил Владимирович Лобанов, Дмитрий Олегович Королев и Игорь Владимирович Фокин.

Михаил Еникеев много лет занимается восстановлением мочевых путей и хирургическим лечением гидронефроза; один из первых предложил в нашей стране лечить сложные свищи путем предварительного отведения мочи из почек с полным осушением мочевого пузыря. Научная работа Михаила Лобанова посвящена лапароскопической пиелопластике. Дмитрий Королев имеет большой опыт пластик уретропрямокишечных свищей, возникших как осложнение радикальной простатэктомии. Игорь Фокин имеет опыт сложных реконструкций с использованием участков кишечника.

Роботическая программа Сеченовского университета развивается с 2015 года. При необходимости к подготовке и лечению подключаются врачи других специальностей. Это особенно важно, если у пациента есть сопутствующие заболевания или требуется восстановление нескольких органов.

Чтобы обсудить возможности лечения, запишитесь на консультацию. На приеме мы оценим вашу ситуацию, объясним варианты операции и дальнейшие шаги.