Лазер, резум или робот – как сегодня лечат аденому простаты

В журнале опубликована обзорная статья о современных подходах к хирургическому лечению аденомы простаты. Основная идея работы заключается в переходе от универсального выбора операции к персонализированному лечению, когда метод определяется не только размером предстательной железы, но и наличием средней доли, зависимостью от катетера, риском кровотечения, сопутствующими заболеваниями, состоянием сексуальной функции и ожиданиями самого пациента. В центре внимания три направления современной хирургии: малоинвазивные методы, включая лечение водяным паром Резум (Rezum), минимально инвазивная лазерная энуклеация MiLEP и робот-ассистированная аденомэктомия. Все эти современные технологии применяются в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского Университета, что позволяет подбирать метод лечения индивидуально с учетом анатомии, размера простаты, сопутствующих заболеваний и приоритетов пациента.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы остается одной из наиболее распространенных проблем у мужчин старшего возраста. По данным, приведенным в статье, в 2021 году число мужчин с этим заболеванием в мире превышало 110 млн, а к 2035 году может составить более 150 млн. Одновременно растет количество хирургических вмешательств, при этом доля традиционных операций постепенно уменьшается на фоне появления менее травматичных технологий. Современная хирургия аденомы простаты направлена уже не только на восстановление мочеиспускания. Для пациента все большее значение имеют безопасность операции, скорость восстановления, риск осложнений и возможность сохранения сексуальной функции.

Одним из таких методов является Резум — лечение увеличенной ткани простаты водяным паром. Во время процедуры через эндоскопический инструмент в ткань простаты вводится пар. После его конденсации выделяется тепловая энергия, которая вызывает локальное повреждение увеличенной ткани, а затем в течение нескольких недель она постепенно уменьшается в объеме. Процедура может выполняться амбулаторно под местной анестезией, внутривенной седацией или общей анестезией. После вмешательства обычно устанавливается мочевой катетер на срок от 3 до 10 дней. По данным исследований, приведенных в статье, после Резум выраженность симптомов уменьшается примерно на 48%, а максимальная скорость мочеиспускания увеличивается примерно на 44%. Частота повторных операций составляет 4,4–6,8%. Важным преимуществом метода является низкая частота ретроградной эякуляции (заброса спермы в мочевой пузырь при оргазме), которая в представленных исследованиях не превышала 5,3%. При этом пациент должен понимать, что эффект после Резум развивается постепенно и обычно не наступает сразу после процедуры.

Другим направлением является лазерная энуклеация простаты. При такой операции увеличенная ткань удаляется эндоскопически через мочеиспускательный канал. Одной из современных модификаций стала MiLEP — минимально инвазивная лазерная энуклеация, при которой используются инструменты меньшего диаметра, 18,5 или 22 Ch вместо стандартных 26–28 Ch. Цель такого подхода — уменьшить травматизацию мочеиспускательного канала, сохранив эффективность полноценной энуклеации. MiLEP может применяться при различном объеме простаты, в исследованиях технология использовалась в том числе при объеме до 240 см³. По функциональным результатам она сопоставима со стандартной лазерной энуклеацией. В опубликованных работах отмечено уменьшение выраженности симптомов на 62–90% и увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 10–13,5 мл/с. Среди потенциальных преимуществ MiLEP — меньшая травма уретры и более низкая частота раннего стрессового недержания мочи.

Для пациентов с очень большой или гигантской аденомой отдельную роль играет робот-ассистированная операция. Она может рассматриваться при объеме простаты более 80–100 см³ и особенно при объеме свыше 200 см³. Кроме того, роботический подход удобен в сложных ситуациях, когда одновременно имеются крупные или множественные камни мочевого пузыря, большие дивертикулы или грыжи передней брюшной стенки. Во время такой операции увеличенная ткань простаты удаляется анатомически с использованием роботической системы. По сравнению с открытой аденомэктомией робот-ассистированная операция обеспечивает сопоставимое улучшение мочеиспускания, но позволяет снизить риск необходимости переливания крови, сократить продолжительность госпитализации и сроки катетеризации. При этом к ограничениям метода относятся высокая стоимость, меньшая доступность технологии и большая продолжительность вмешательства.

Главное преимущество современного подхода заключается в том, что сегодня не существует одной операции, которая была бы оптимальной для каждого пациента. Если для мужчины особенно важно сохранить эякуляцию и минимизировать вмешательство, могут рассматриваться малоинвазивные технологии, включая Резум. Если приоритетом является максимально выраженное и долговременное улучшение мочеиспускания, чаще рассматриваются лазерная энуклеация и MiLEP. При очень большой простате и сочетании аденомы с камнями, дивертикулами или другой патологией может быть предпочтительна роботическая операция. При узком мочеиспускательном канале дополнительным преимуществом MiLEP становится использование инструментов меньшего диаметра. Таким образом, выбор операции сегодня определяется не только объемом простаты, но и анатомией, сопутствующими заболеваниями, риском кровотечения, сексуальной функцией, ожиданиями пациента и опытом хирурга.

«Резум, лазер и робот не следует рассматривать как конкурирующие между собой технологии. У каждой из них есть своя клиническая ниша. Одному пациенту важно максимально сохранить сексуальную функцию и быстро вернуться к привычной жизни, другому необходимо максимально радикально устранить препятствие для мочеиспускания, а у третьего имеется гигантская аденома в сочетании с камнями или дивертикулом мочевого пузыря. Поэтому задача современной хирургии заключается не в поиске одной лучшей операции для всех, а в подборе оптимального метода для конкретного пациента. В конечном итоге мы стремимся приблизиться к концепции “идеальной операции” — эффективной, безопасной, с быстрым восстановлением и минимальным влиянием на качество жизни», — отмечает Владислав Петов. Концепция такой «идеальной операции» в статье описана через совокупность критериев, включающих технически успешное вмешательство, быстрое восстановление мочеиспускания, отсутствие значимых осложнений и повторных операций, а также сохранение сексуальной функции.

Владислав Петов, к.м.н., эндоуролог, специалист по минимально инвазивным операциям на аденоме