Наиболее частой причиной обструкции верхних мочевых путей (ВМП) являются камни, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника. Реже причиной суправезикальной обструкции являются гиперплазия и рак простаты, некоторые  заболеваниях органов брюшной полости и малого таза.

С внедрением в клиническую практику новых технологий лечения больных (эндоскопических, лапароскопических и лучевых) значительно возрос процент ятрогенных повреждений мочеточников с последующим развитием суправезикальной обструкции. В последние годы увеличилось число больных опухолями чашечно-лоханочной системы и мочеточника. В литературе встречаются работы посвященные актуальности и сложности диагностики  данной категории больных.

Основными и наиболее распространенными методами диагностики обструктивных заболеваний по прежнему остаются рентгенологические (экскреторная урография, ретроградная и антеградная пиелография), ультразвуковые и эндоскопические методы. Несмотря на сравнительно высокую объективность и информативность одни из них инвазивны, а другие не всегда позволяют оценить состояние стенки мочевых путей и окружающих тканей, определить степень инвазии при опухолях, что не редко является определяющим в лечебной тактике, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Кроме того, все выше перечисленные методы исследования разобщены во времени и в технике выполнения, что создает определенные трудности при интерпритации и сравнении полученных данных. В связи, с чем ранняя и полноценная диагностика суправезикальной обструкции остается по прежнему актуальной проблемой.

Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием медицинской техники. Компьютерная томография (КТ) является одним из самых ярких примеров практической реализации достижений научно-технического прогресса в области диагностики целого ряда заболеваний [Габуния Р.И., 1995; Китаев В.В., 1996; Терновой С.К., 1997; Wegener O.H., 1992]. Внедрение спиральной КТ (СКТ) в конце 80-х годов позволило преодолеть ряд существенных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода [Caoili E.M., 2002]. В последнее время появилась новая разновидность СКТ – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [Fuchs T.O., 2000; Meduri S., 2002]. Особенностью МСКТ является наличие нескольких параллельных детекторов, что позволяет провести исследование больших анатомических зон в различные фазы прохождения контрастного препарата, что значительно облегчает выявление патологических изменений и улучшает их диагностику. Возможность реконструкции изображений с перекрывающимися срезами и получение трехмерных построений высокого качества, без инвазии и нарушения функции органа, становится оптимальным инструментом в решении многих диагностических задач [Robb R.A., 2002; Stierstorfer K., 2002].

Однако, несмотря на высокую информативность и объективность метод еще не нашел широкого применения. До сих пор отсутствуют четкие показания к выполнению МСКТ при обструктивных заболеваниях ВМП. Не достаточно освещены вопросы возможностей метода в оценке  состояния парауретеральных тканей. Дальнейшее изучение применения данной методики при заболеваниях верхних мочевых путей, а также сопоставление результатов МСКТ c другими методами, включая морфологические, позволит улучшить диагностику обструктивных заболеваний ВМП; определит место МСКТ в комплексном обследовании пациентов  с обструкцией ВМП.

Научная новизна

Изучена нормальная рентгенанатомия почек и ВМП с помощью МСКТ с различными вариантами реконструкций и ВЭ.

Дан сравнительный анализ диагностических возможностей традиционных рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования и МСКТ с 3D реконструкцией при обструктивных заболеваниях ВМП.

Описаны практически значимые рентгенологические признаки анатомических изменений мочевых путей и парауретеральных тканей при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктуре и камне мочеточника, а также опухоли чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Определена диагностическая ценность и информативность метода, его место в комплексной диагностике обструктивных заболеваний верхних мочевых путей и папиллярных образованиях.  

Исследована значимость трехмерной визуализации и виртуальной пиелоуретероскопии в определении объема и характера оперативного вмешательства при обструктивных заболеваниях ВМП.

Разработаны показания и противопоказания к проведению МСКТ почек и верхних мочевых путей при обструктивных заболеваниях ВМП.

Практическая значимость

Определены показания к проведению МСКТ с 3D реконструкцией и виртуальной пиелоуретероскопией верхних мочевых путей.

Полученная информация позволяет объективно судить о характере структурных изменений  ВМП и окружающих тканях, а также о характере, локализации обструкции, выраженности и протяженности стеноза мочеточника.  Полученная информация облегчает выбор метода лечения и объем оперативного пособия при обструктивных заболеваниях верхних мочевых путей.

Установлена диагностическая ценность метода при папиллярных новообразованиях чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику работы Урологической клиники им. Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Содержание работы

В основу работу положены результаты анализа обследования 131 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет, находившихся на обследовании и лечении в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова в период с 2002 по 2003 год.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице №1. 

Таблица №1. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных

( в годах)

Мужчины

Женщины

Общее количество

До 30

7

9

16(12,2%)

30-39

13

15

28(21,3%)

40-49

16

18

34(25,9%)

50-59

18

22

40(30,5%)

Старше 60

5

8

13(9,9%)

Всего

59(45,04%)

72(54,96%)

131(100%)

В результате комплексного обследования все больные были  разделены в нозологические группы, которые представлены в таблице №2 .

Таблица №2. Распределение больных по нозологическим группам

№№

Нозологические группы

Число пациентов

Мужчины

Женщины

Всего

1.

Стеноз лоханочно-мочеточникового

сегмента, гидронефроз

16

18

34(29,9%)

2.

Стриктура мочеточника

5

4

9(6,9%)

3.

Опухоль почки вызывающая

суправезикальную обструкцию

-

1

1(0,76%)

4.

Папиллярная опухоль ЧЛС и мочеточника

8

10

18(13,7%)

5.

Камни мочеточника

21

22

43(32.8%)

6.

Уретероцеле

-

4

4(3.05%)

7.

Суправезикальная обструкция,           обуловленная ДГПЖ

2

-

2(1.5%)

8.

Камни лоханочно-мочеточникового сегмента

5

7

12(9.1%)

9.

Аномалии развития почек и мочеточника

2

3

5(3.8%)

10.

Тампонада лоханки сгустками крови

-

1

1(0,76%)

11.

Суправезикальная обструкция, обусловленная эндометриозом

-

2

2(1,52%)

 

ИТОГО

59(45,04%)

72(54,96%)

131(100%)

 

Как видно из таблицы №2, наибольшее количество больных было с камнями мочеточника и стриктурой ЛМС – 43 и 34. По результатам обследования в остальных группах установлено, что стриктура мочеточника выявлена у 9 пациентов, камень лоханочно-мочеточникового сегмента у 12 больных. Помимо этого суправезикальная обструкция за счет сдавления интрамуральных отделов мочеточника установлена у 2 больных с доброкачественной гиперплазией простаты. У 4 пациентов причиной нарушения уродинамики ВМП было уретероцеле. У 2 пациентов причиной обструкции ВМП возникла в результате эндометриоза. Сочетание аномалии развития ВМП и суправезикальной обструкции выявлено у 5 больных.

Пациентов с подозрением на папиллярные образования чашечно-лоханочной системы и (или) мочеточника составило 18 человек. Возраст их составил от 45 до 68 лет.  Из 18 пациентов, обследуемых по подозрению на опухоль верхних мочевых путей, диагноз был подтвержден у 8:  3 – опухолью лоханки, 1–  опухолевым поражением лоханки и верхней чашечки и 4 больных с опухолью мочеточника. У 10 больных с подозрением на опухоль ВМП диагноз не подтвердился. У 3 пациентов дефект наполнения в лоханке был обусловлен кистами почечного синуса. У 1 пациентки - дефект наполнения в лоханке был вызван сгустком крови. И у 1 пациентки - опухоль почечной паренхимы с интрасинусным ее расположением, без прорастания в ЧЛС. У 5 больных патологических изменений в верхних мочевых путях  выявлено не было.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические методы - изучение жалоб и анамнеза, лабораторные методы диагностики, ультразвуковые, рентгеновские, радиоизотопные, функциональные и морфологические исследования. По показаниям выполнялись эндоскопические методы исследования.  

Перечень инструментальных методов исследования представлен в таблице №3.

Таблица №3. Перечень методов исследования

Метод исследования

Количество больных

Муж.

Жен.

Всего

       

УЗИ почек, мочевого пузыря

59

72

131(100%)

Экскреторная урография

50

36

86(65.64%)

Фармакоультразвуковое исследование почек

35

41

76(58.01%)

Нефросцинтиграфия

45

44

89(67.94%)

Эходопплерография почечных сосудов

56

73

129(98.5%)

Ретроградная уретеропиелография

5

6

11(8.4%)

Компьютерная томография

28

37

65(49.61%)

Цистоуретеропиелоскопия

7

8

15(11.45%)

Ангиография почек

1

2

3(2.2%)

Мультиспиральная компьютерная томография

59

72

131(100%)

Виртуальная эндоскопия

41

45

86(65.64%)

 

Методика мультиспиральной компьютерной томографии

В основе методики малоинвазивной оценки структурных изменений ВМП лежит возможность получения изображения просвета полого органа, заполненного контрастным веществом, посредством прохождения через него рентгеновских лучей.

Исследование выполнялось на мультиспиральном томографе “Aquilion Multi” фирмы TOSHIBA, позволяющем выполнять одновременно 4 среза с толщиной от 0,5 мм до 10 мм за один оборот рентгеновской трубки с временем сканирования 0,5 секунд. В нашей работе использовано спиральное томографирование с малой толщиной среза как методика, обеспечивающая высокое пространственное разрешение и более сглаженные 3-D и МПР – изображения. Нормальная рентгенанатомия при МСКТ с 3-D реконструкцией и ВЭ изучена у 5 пациентов при обследовании которых данных за патологический процесс ВМП получено не было.

Исследованию предшествует пероральный прием жидкости пациентом, который за 30 минут до исследования выпивал негазированной питьевой воды в объеме 500 мл. Все исследование выполняется в положении пациента на спине и в зависимости от задач без введения контрастного (нативное исследование) препарата или с внутривенным контрастированием. В начале исследования выполнялась прямая топограмма, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования. Исследование выполнялось с толщиной среза 1-2 мм, что позволяло, за счет уменьшения частичного объемного эффекта, улучшить изображение почечной паренхимы, сосудов почек, чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), облегчало выявление мелких конкрементов. Меньшая коллимация пучка так же позволяла получить более качественные изображения при обработке (МПР, 3-D реконструкция, ВЭ). Контрастный препарат вводили через катетер, установленный в кубитальную вену автоматическим инъектором «Medrad» в объеме 80-120 мл, со скоростью 3-4 мл/с. Данная скорость введения контрастного препарата позволяла добиться оптимального контрастирования почечных сосудов. Используются только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл (омнипак, ультравист, визипак).

Все исследование делится на несколько фаз:

1. Нативное исследование: выполняется с толщиной среза 2мм. Зона сканирования: от купола диафрагмы до дна мочевого пузыря. При нативном  исследовании  у больных  с обструктивным процессом определялась расширенная чашечно-лоханочная система и (или) мочеточник до места обструкции. У всех больных нефролитиазом выявляли камни мочеточников    любой  локализации, размерами  от  1-2 мм,  независимо  от  их  плотности,  а  также  рентгеннегативные  камни.  У  больных  с  непереносимостью   йодсодержащих   контрастных   препаратов и при почечной колике с помощью дальнейшей цифровой постобработки данных нативного сканирования мы получали мультипланарные  реконструкции, позволившие  нам с учетом топических взаимоотношений  близлежащих органов и тканей  более  точно  установить  локализацию обструктивного момента.

2. Артериальная фаза: толщина среза 1мм, Volume Pitch=5,5. Нижняя граница зоны сканирования при типичном расположении почек обычно ограничивается гребнями подвздошных костей. Позволяет изучить ангиоархитектонику почки, выявить добавочные и аномально расположенные сосуды, оценить состояние кортикального и медуллярного слоев почки. Эта фаза контрастирования оптимальна для выявления маленьких гиперваскулярных образований почечной паренхимы и мочевыводящих путей

3. Паренхиматозная фаза: сканирование выполняли через 100-160сек., от начала введения контрастного препарата. Параметры сканирования как при нативном исследовании. Паренхиматозная фаза наиболее информативна для выявления объемных образований почечной паренхимы и мочевыводящих путей, оценки состояния стенки лоханки, мочеточника.

4. Выделительная фаза (экскреторная): выполняется через 6-7 минут после паренхиматозной фазы. В зависимости от характера патологических изменений  возможно выполнение исследования на животе и отсроченной экскреторной фазы (через 15 минут и более). Параметры сканирования как при нативном исследовании. Экскреторная фаза дает наиболее полное представление о состоянии мочевыводящих путей.

Каждая фаза выполнялась на вдохе при одной задержке дыхания. У пациентов с почечной коликой, в большинстве случаев, нативного исследования было достаточно для определения характера и уровня обструкции ВМП, размеров и плотности конкремента.

В постобработке полученных данных использовались следующие варианты построения изображения:

1. Мультипланарная реформация (МПР) (MPR – multiplanar reformation): многоплоскостные  реконструкции – вариант двухмерной (2D, плоскостной)  реконструкции, получаемой из серии поперечных (аксиальных) срезов. Ос­новным преимуществом является сохранение всех числовых значений каждого пикселя, то есть се­рой шкалы в полном объеме. МПР дает возможность получить наиболее достоверное и информативное изображение  необходимого анатомического участка в любой плоскости.

Реконструкции выполнялись в сагиттальной и фронтальной проекциях. В целом ВМП определялись без дефектов наполнения и участков сужения, за исключением физиологических. Как и в аксиальной проекции хорошо прослеживается кортикальный и медуллярный слои. Контуры не измененной почки четкие, ровные. Нагляднее визуализируется чашечно-лоханочная система. Помимо этого определяется мочеточник, который можно определить практически на всем протяжении. На фронтальных срезах, как правило, хорошо видны почечные сосуды, причем каждый из них четко дифференцируется. Почечные вены шире артерий, контуры их более расплывчатые

2. Одной из важных особенностей МСКТ с контрастированием является возможность объемной реконструкции ВМП (3D Shaded Volume). Для создания теневого изображения поверхности компьютер вычисляет ее математическую модель, соединяя соседние пиксели с плотностью выше или ниже заданного порога. С помощью данной программы производятся трехмерные построения внешних контуров ВМП и их просвета.  Также возможно проследить ход мочеточника практически на всем протяжении. В некоторых случаях, именно 3D-реконструкции могут показать сложные анатомические взаимоотношения различных структур в исследуемой зоне. Полученное изображение возможно ротировать в любой плоскости в зависимости от задач исследования. При 3D-реконструкции ВМП прослеживаются параллельно пояснично-крестцовому отделу позвоночника. В норме при 3-D построении четко определяются все элементы ВМП.

Необходимо помнить, что данная программа получения изображения основана на сокращении объемных данных только проецированием поверхности, что лишает возможности производить какие-либо количественные оценки. Она лишь служит для облегчения визуального восприятия топографо-анатомических взаимоотношений.   

3. MIP (Maximum Intensity Projection) - проекция максимальной интенсивности самого яркого пиксела. Данная методика используется преимущественно при КТ-ангиографических обследованиях, расширяя возможности исследования сосудистых структур, показывая области кальцификации вдоль стенок сосудов. MIP является общим методом реформирования изображений, получаемых на КТ.  В основе данного варианта обработки лежит селекция всех ярких пикселов на полученных срезах и проецирование их на заданную плоскость, в результате чего формируется изображение. МИП изображения ценны тем, что все вы­бранные пиксели имеют количественные значе­ния в единицах Хаунсфилда, поэтому, например, кости и кальцинированные бляшки достаточно ярки и заметно отличаются от контрастного  вещества  в просвете сосуда, так же как мягкие ткани и воздух.

4. (Virtual Endoscopy) - виртуальная эндоскопия является завершающим этапом исследования. После выполнения трехмерных построений создается компьютерная карта – схема. На ней ставится специальная метка – навигатор, который обозначает, куда и откуда смотрит “глаз” компьютера. Перемещение навигатора позволяет выполнить виртуальную эндоскопию, причем исследование может проводиться как анте- так и ретроградно. При осмотре мочеточника (виртуальная уретероскопия) уточняли особенности внутреннего строения, протяженность и локализацию наиболее узких участков, наличие изгибов, деформаций и патологических образований. При осмотре ЧЛС (виртуальная пиелоскопия) обращали внимание на строение его стенок, наличие патологических образований. Изображение, построенное при виртуальной эндоскопии, практически полностью соответствовало картине, получаемой при стандартном эндоскопическом исследовании. Необходимо помнить, что виртуальная эндоскопия возможна только в контрастированных участках верхних мочевых путей.

На основе полученных данных изучены и оценены диагностические возможности МСКТ с вариантами реконструкций и ВЭ при некоторых обструктивных заболеваниях ВМП, определены роль и место этого метода в комплексной диагностике у этой группы пациентов.

МСКТ с реконструкциями при некоторых обструктивных заболеваниях верхних мочевых путей

Мы применили методику МСКТ с 3-D реконструкцией и ВЭ в оценке структурных изменений ЛМС и окружающих тканей у 34 пациентов со стенозом ЛМС и гидронефрозом. Данные УЗИ этой группы пациентов, кроме выявленной расширенной ЧЛС, не дали четкой информации о причине сужения. Последующий анализ данных экскреторной урографии 25 (73,52%) пациентов показал, что причина обструкции, приведшая к гидронефрозу, определялась в области ЛМС, но дать четкую картину ее характера не представлялось возможным из-за недостатка информации. У остальных 9 пациентов данные рентгенологического исследования были неинформативными.

С целью уточнения диагноза, оценки характера изменений в области ЛМС, окружающих тканей, наличие или отсутствие уровазального конфликта, состояния паренхимы почек этим пациентам выполнена МСКТ с контрастным усилением с последующей трехмерной реконструкцией и ВЭ.

По данным МСКТ у 23 (67,6%) больных установлено наличие уровазального конфликта. У 6 (17,6%) больных причиной сужения ЛМС явились склеротические изменения парапельвикальной и парауретеральной клетчатки, приведшие к компрессии зоны ЛМС и его сдавлению. Данные МСКТ 5 (14,7%) пациентов показали, что сужение ЛМС и гидронефроз явились следствием склеротического изменения в области ЛМС, так как других причин, приведших к стенозу, не было. Степень оценки проходимости ЛМС проводилась при помощи виртуальной пиелоуретероскопии. По данным этого исследования: у 24 (70,5%) обследованных больных в проекции ЛМС, как со стороны мочеточника, так и со стороны лоханки, эта зона представляла собой слепо заканчивающийся мешок, не проходимый для навигатора. Эта зона при мультипланарной и 3-D реформациях также не контрастировалась. Протяженность афункциональной зоны ЛМС по данным реконкструкций составляла от 3 до 6 мм. У 3 (8,82%) пациентов эта зона была частично проходима, и диаметр ее составлял до 3 мм. У 7 (20,5%) пациентов: область ЛМС была достаточно проходима, диаметр ЛМС при ВЭ составлял от 5 до 7 мм.

Показанием к оперативному лечению гидронефроза служили данные комплексного обследования. Полученные данные на дооперационном этапе обследования были сравнены с интраоперационной картиной и данными морфологического исследования у 27 из 34 пациентов оперированных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом.

При сравнении полученных данных при МСКТ с интраоперационной картиной у 20 (74,07%) больных выявлен уровазальлный конфликт: 4 (14,8%) пациентам из этой группы выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника с уретеропиелостомией и резекцией почки и аберрантного сосуда, 16 (59,25%) больным выполнена пластика сегмента с вазопликацией. У 3 (11,11%) пациентов, при МСКТ которых определялась склеротически измененная стенка ЛМС, выполнена резекция лоханки и в/3 мочеточника с уретеропиелостомией. У 1 (3,7%) пациентки после рассечения склеротически измененной парауретеральной клетчатки удалось восстановить достаточную проходимость сегмента и воздержаться от его пластики. 1 (3,7%) пациенту, в связи с терминальными изменениями патологически измененной почки, выполнена нефрэктомия и 2 (7,4%) пациентам выполнена резекция лоханки и в/3 мочеточника, пиелолитотомия, уретеропиелостомия.

Таким образом, при сравнении полученных данных МСКТ с реконструкциями и ВЭ совпадало с интраоперационной картиной в 98%, что свидетельствует о высокой информативности, точности данного метода исследования. Во всех случаях с уровазальным конфликтом информация полученная при МСКТ с трехмерными реконструкциями и ВЭ на дооперационном этапе была сопоставима с интраоперационной картиной.

Важно отметить, что с появлением МСКТ, с последующей возможностью реконструктивного построения и ВЭ мы практически отказались от применения таких инвазивных диагностических методов, как ретроградная уретеропиелография и почечная ангиография.

С целью определения степени выраженности и распространения склеротически измененных тканей мочеточника, мы применили 3-х мерную реконструкцию и ВПУС верхних мочевых путей у 9 больных стриктурами мочеточника, что составило 6,87% от общего числа больных с обструкцией ВМП.

Диагноз был поставлен по данным комплексного обследования, включавшим рентгеновские методы (экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография или антеградная пиелоуретерография). Несмотря на полученную информацию не было четких данных о состоянии стенки мочеточника в области стриктуры и ее протяженности, а также о дистальном его отделе. Кроме этого по данным обследования нельзя было судить о состоянии окружающих тканей и выяснить истинную причину, приведшую к обструкции.

С этой целью всем больным выполнена МСКТ с контрастированием и реконструкциями. Для оценки степени проходимости мочеточника выполнялась ВЭ. У 4 (44,4%) больных область мочеточника при ВПУС была проходима и выглядела в виде суженного участка. У остальных внутренний просвет мочеточника слепо заканчивался. При анализе аксиальных срезов и последующих вариантов реконструкций стенка мочеточника в области сужения была утолщена. Выше и ниже зоны сужения стенка мочеточника была не изменена и свободно проходима при ВПУС. В этих наблюдениях, при исследовании мочеточника в непосредственной близости от стриктуры, локализующейся в одном из них на границе нижней и средней трети мочеточника слева (уровень перекреста с подвздошными сосудами), в других 3-х по данным экскреторной урографии информация была неинформативна, а данные ретроградной уретерографии говорили о возможном наличии рентгеннегативного конкремента мочеточника или образования. Данные МСКТ показали в этих случаях наличие склеротически измененной стенки мочеточника и отсутствие участков повышенной плотности или дефектов наполнения. У 1 больной выявлена облитерация нижней трети мочеточников с обеих сторон большой протяженности (более 5 см) в результате эндометриоидного инфильтрата в малом тазу. У 2-х больных стриктура локализовалась в нижней трети мочеточника справа. В этих наблюдениях имелись камни нижней трети мочеточника на стороне сужения.

Данный метод позволяет с большой точностью выявить причину возникшей гидронефротической трансформации и является единственным малоинвазивным методом, который позволяет на дооперационном этапе обследования определить степень и характер структурных изменений суженого участка мочеточника, окружающих тканей, определить протяженность склеротических изменений мочеточника. Получаемая информация помогает ориентировать хирурга в правильном выборе метода лечения и объеме оперативного вмешательства.

В группе с конкрементами мочеточников обследовано 43 пациента. Всем 43 пациентам этой группы выполнена МСКТ, при которой у всех была определена точная локализация обструкции и ее причина: у 40 (93,02%) пациентов выявлены конкременты мочеточников, у 3 (6,97%) пациентов причиной обструкции ВМП явилось сдавление мочеточников извне (2 пациентки с эндометриозом и 1 пациент с гиперплазией простаты). У 31 (72,09%) пациента с почечной коликой МСКТ позволило установить точный диагноз. Из них у 28 пациентов МСКТ выполнялась без контрастного усиления и причиной почечной колики явились конкременты мочеточников, из которых справа 16, слева 12.  Остальным 3 с целью уточнения диагноза потребовалось введение контрастного препарата. Из 43 пациентов у 6 (13,95%) причиной обструкции были рентгеннегативные конкременты.

Таким образом, данные, полученные в первые часы почечной колики, позволяли с большей точностью судить о характере обструкции, ее уровне и позволяли быстрее выработать лечебную тактику.

По данным МСКТ без контрастирования уже при анализе аксиальных томограмм можно было судить о причине обструкции ВМП (наличие или отсутствие участка повышенной плотности – более 100 ЕД и расширение ЧЛС и вышележащего отдела мочеточника). При последующих мультипланарных реконструкциях можно было четко оценить характер локализацию и характер обструкции, а при конкрементах мочеточников оценить их плотность. Кроме того, были выявлены разной степени выраженности изменения стенки мочеточника и окружающей клетчатки. При острой обструкции мочевых путей конкрементом отмечено наличие отека стенки мочеточника и окружающей клетчатки в месте стояния конкремента и выше. У пациентов с длительным стоянием конкремента отмечено уплотнение стенки мочеточника и тяжистость парауретеральной клетчатки, что может говорить о склеротических изменениях в данных тканях. У 12 пациентов с конкрементами ЛМС предварительная информация, полученная с использованием УЗ и рентгенологических методов исследования была недостаточной для выбора тактики лечения, так как невозможно было оценить состояние стенки ЛМС, окружающей клетчатки и состояние почек, а также степень проходимости дистального отдела мочеточника. Всем больным выполнена МСКТ с контрастным усилением и реконструкциями. У всех 12 (100%) пациентов выявлен конкремент в зоне ЛМС. Причиной сужения ЛМС у 9 (75%) пациентов явились рубцово-склеротические изменения парауретеральной клетчатки, ее уплотнение. Кроме этого у всех пациентов этой группы отмечено утолщение стенки лоханки в области стояния конкремента. Наличие пассажа мочи по данным этого исследования отмечено у 9 пациентов. У 2 больных выделение контрастного вещества почкой было слабым, а пассаж мочи по мочеточнику не определялся. У 1 больного выделения контрастного вещества не отмечено. Однако у всех 3 пациентов было выявлено уплотнение стенки лоханки и парауретеральной клетчатки, что косвенно свидетельствовало о наличии склеротических изменений. У 1 из них имелись терминальные изменения почки, со стороны патологического процесса. У 4 (33,3%) пациентов выявлена нижнесегментарная артерия, способствующая нарушению оттока мочи из почки. С целью оценки проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента выполнялась виртуальная пиелоуретероскопия. По данным ВЭ у 8 (66,6%) пациентов диаметр лоханочно-мочеточникового сегмента составлял  2-3 мм, что являлось противопоказанием к дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии, так как диаметр внутреннего просвета ЛМС не позволял в дальнейшем нормальному отхождению фрагментов конкрементов. Учитывая диаметр ЛМС сегмента при ВЭ,  высокую плотность (более 900 ЕД по Хаунсфилду), а также размеры конкремента (более 2,0 см), что уменьшало вероятность фрагментации конкремента после первого сеанса ДУВЛ 7 пациентам выполнена чрескожная пневматическая нефролитотрипсия. У 1 пациента выполнена нефрэктомия, так как изменения почки со стороны патологического заболевания были терминальными. У остальных 4 (33,3%) пациентов диаметр мочеточника в области ЛМС был достаточным и составил от 5 до 6 мм. Этим пациентам, учитывая достаточную проходимость ЛМС и плотность конкрементов (от 650 до 800 едН) была выполнена дистанционная нефролитотрипсия (3 без дренирования ВМП катетером-стент, у 1 с дренированием катетером-стент).

Использование МСКТ  с  реконструкциями и виртуальной эндоскопией в диагностике камней мочеточника, особенно рентгеннегативных, выявило значительное преимущество в сравнении с  другими  рентгенологическими методами  исследования. МСКТ  с  мультипланарными  реконструкциями  позволяет  точно  выявить  локализацию  камня, его плотность и объем, даже рентгеннегативного без  применения  каких  либо  видов  контрастирования.    Это  играет  немаловажную  роль  у  больных  с почечной коликой,  непереносимостью  контрастных йодсодержащих препаратов  или   больным,  которым  противопоказано  введение  контрастных  препаратов,  например  с  печеночно-почечной  недостаточностью.

При подозрении на папиллярные образования ВМП мы применили МСКТ у 18 пациентов. Имеющиеся рутинные методы (рентгенологические, ультразвуковые) не обладали достаточной специфичностью, не возможно было при их помощи установление степени инвазии опухоли и оценить изменения окружающих тканей.

В зависимости от размера и локализации опухоль при МСКТ может быть представлена как мягкотканное образование внутри, заполненной жидкостью лоханки при исследовании без контрастирования. При в/в контрастировании  опухоль проявляется как неправильной формы дефект наполнения чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Признаками опухоли мочеточника помимо дефекта наполнения является несимметричность толщины стенки мочеточника, сужение просвета и неровный внутренний контур в зоне роста опухоли. При неинвазивном росте опухоль визуализировалась в просвете чашечно-лоханочной системы не выходя за ее пределы. При этом определялась не измененная стенка лоханки. При стелющемся характере роста определялись неровность внутреннего контура ЧЛС, утолщение стенки лоханки.   

В случае прорастания опухоли в окружающие ткани на томограммах она выглядела как неправильной формы, неоднородное образование с нечеткими неровными контурами, которое распространяется в почечный синус, паренхиму почки. Стенка лоханки в области прорастания не определялась.

Нами обследовано 18 пациентов с подозрением на папиллярное образование ВМП.  Основным симптомом заболевания, у этой группы пациентов, являлась безболевая макрогематурия. При МСКТ у 8 (44,4%) пациентов выявлена опухоль ВМП: у 3 (16,6%) пациентов опухоль почечной лоханки; у 1 (5,5%) пациента опухолевое поражение лоханки и верхней чашечки; у 2 (11,1%) пациентов опухоль мочеточника; у 1 (5,5%) пациента опухоль мочеточника и мочевого пузыря и у 1 (5,5%) пациента опухоль лоханки и мочевого пузыря с противоположной стороны. У 10 (55,5%) пациентов данных за опухолевое поражение ВМП не выявлено. Из них: у 3 пациентов выявлены кисты почечного синуса, расположенные парапельвикально; у 1 пациентки опухоль почечной паренхимы с интрасинусным ее расположением, без прорастания в ЧЛС; у 1 больной тампонада лоханки сгустками крови; у 5 – патологических изменений в верхних мочевых путях  выявлено не было.

Во всех 8 наблюдениях, выполненная МСКТ с 3-х мерной реконструкцией и виртуальной пиелоуретероскопией позволила не только четко визуализировать образование, но и определить состояние стенки мочевых путей в области образования, степень ее инвазии. Помимо этого при данном исследовании можно оценить состояние регионарных лимфатических узлов, а также характер изменения окружающих органов и тканей.

МСКТ с 3-D реконструкцией выполнялась у пациентов с наличием уретерогидронефроза, причиной которого являлись не только рубцово склеротические изменения стенки ЛМС или мочеточника, паранефральной или периуретеральной клетчатки или наличие конкремента мочеточника. Нами изучено наличие обструктивного процесса при заболеваниях НМП, аномалиях развития ВМП. Таких пациентов было 15. МСКТ во всех наблюдениях позволила определить уровень и характер обструкции. У всех пациентов конкрементов мочеточников не выявлено. При ДГПЖ - 2 пациента, что составило 1,52%, при уретероцеле – 4 (3,05%) пациентов, при аномалиях почек и мочеточника – 5 пациентов, что составило (3,81%), у 1 пациентки (0,76%) тампонада лоханки сгустками крови; у 1 (0,76%) пациентки опухоль нижнего сегмента почки, сдавливающая верхнюю треть мочеточника и 2 (1,52%) пациентки с наличием сужения мочеточника в нижней трети в результате эндометриоза.

Таким образом, информация получаемая при МСКТ с применением различных типов реконструкций и ВЭ является высокоинформативным малоинвазивным методом в определении характера структурных изменений стенки мочеточника, парауретеральных тканей в области выявляемой стриктуры, наличия или отсутствия уровазального конфликта в сравнении с рутинными рентгенологическими методами. Также очевидна ее важность при выявлении причины и локализации обструктивного момента в случае почечной колики и других причин нарушения оттока мочи по ВМП. Информация о степени выраженности и протяженности склеротических изменений, о характере обструктивного момента и его локализации является важным дополнением в диагностике, помогающей врачу правильно составить план оперативного вмешательства.

Имеющиеся клинические наблюдения показывают, что МСКТ с реконструкцией и ВЭ в диагностике папиллярных образований ВМП является высокоинформативным методом и позволяет с большей точностью не только выявлять образование, но и судить о степени изменений стенки мочевых путей и окружающих тканей. Получаемая информация, в сочетании с результатами комплексного обследования больных, повышает точность диагностики и значительно облегчает выбор оперативного пособия у ряда пациентов. 

Несмотря на все положительные качества получаемой информации при МСКТ с реконструкциями и ВЭ ее не следует рассматривать в качестве альтернативы другим методам исследования. Включение данного метода в комплексное обследование позволяет повысить точность диагностики многих обструктивных урологических заболеваний, и, следовательно, качество лечения.

Выводы

  1. Трехмерная реконструкция данных МСКТ позволяет получить объемное изображение ВМП высокого качества, что позволяет объективно и всесторонне оценить анатомические особенности строения верхних мочевых путей на любом уровне.
  2. МСКТ с трехмерной реконструкцией без вмешательства в верхние мочевые пути (ретроградная, антеградная урография, уретероскопия, эндолюминальная ультрасонография) позволяет объективно определить причину, уровень, протяженность и характер обструкции ВМП. Кроме того, оценить выраженность склеротических изменений в стенке мочеточника и парауретеральной клетчатке.
  3. Виртуальная эндоскопия без риска развития осложнений (инфицирование, травма или перфорация мочевых путей) позволяет оценить внутренний просвет ВМП при камнях и стенозе мочеточника, степень проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе, что значительно облегчает выбор метода лечения.
  4. МСКТ, мультипланарные реконструкции и ВЭ может являться объективным методом ранней диагностики папиллярных образований ВМП. Метод позволяет не только определить расположение и размеры опухоли, но и оценить распространенность опухолевого процесса.
  5. МСКТ с реконструкцией ВМП позволяет определить  уровень и причину суправезикальной обструкции у пациентов с почечной коликой, когда почка не выделяет контрастное вещество, у пациентов с непереносимостью контрастных препаратов и при  рентгеннегативных камнях мочеточника.
  6. При суправезикальной обструкции обусловленной камнями мочеточника МСКТ позволяет определить размеры, форму, плотность конкремента,  состояние стенки мочеточника зоне нахождения конкремента, и дистальнее, что является определяющими в выборе метода лечения.  
  7. МСКТ с 3- х мерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией позволяет воздержаться от большинства традиционных методов диагностики суправезикальной обструкции (экскреторная, ретроградная, антеградная урография, уретеропиелография, эндолюминальная ультрасонография и др), что позволяет значительно снизить число ятрогенных осложнений.

Практические рекомендации

  1. Проведение МСКТ с последующими трехмерными построениями и ВЭ, как наиболее информативного и малоинвазивного метода диагностики при обструктивных заболеваниях ВМП мы рекомендуем на раннем этапе обследования, что позволяет значительно улучшить диагностику обструктивных заболеваний и сократить время  обследования больных, а так же количество традиционных рентгенологических и эндоскопических исследований;
  2. При конкрементах мочеточника МСКТ с реконструкциями и ВЭ целесообразно выполнять для оценки: расположения, плотности и объема конкремента, а так же уточнения характера изменений стенки мочеточника в области конкремента, выше и ниже обструкции с целью выбора наиболее оптимального метода лечения;
  3. При почечной колике МСКТ целесообразно выполнять на раннем этапе обследования, так как позволяет визуализировать практически во всех наблюдениях причину и локализацию обструкции, в том числе рентгеннегативные камни; 
  4. При стенозе ЛМС, гидронефрозе проведение МСКТ с 3-D реконструкцией и ВЭ мы рекомендуем для оценки: степени протяженности стеноза и проходимости ЛМС, наличия добавочного или нижнесегментарного сосуда, что является определяющим для планирования объема и характера оперативного вмешательства;
  5. При планировании органоуносящих операций по поводу терминальных изменений почек на фоне длительно существующего обструктивного заболевания от проведения МСКТ можно воздержаться;
  6. В диагностике опухолей ВМП МСКТ с 3-D реконструкцией и ВЭ является наиболее информативным неинвазивным методом диагностики. Мы рекомендуем применять его в комплексе с другими методами исследования. Учитывая малоинвазивность и информативность МСКТ  целесообразно применение его в начале обследования, что позволит сократить количество инвазивных диагностических манипуляций.

Операции «Золотого стандарта»

КЛИНИКА УРОЛОГИИ
Первого московского государственного
медицинского университета им. И.М.Сеченова
Основана в 1866 году.
Политика конфиденциальности

+7 (495) 201-39-95

Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 1
Отделение №2, м. Фрунзенская

СХЕМА ПРОЕЗДА

Login Form

Спросить у доктора

Видеоконсультация

Клиника урологии Первого МГМУ Сеченова