Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Эпидемиология

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко, составляя всего 4% злокачественных опухолей мочевых путей. Средний возраст больных 65 лет, мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

Среди факторов риска рака почечной лоханки и мочеточника, как и рака мочевого пузыря, следует отметить курение и профессиональный контакт с некоторыми веществами (красителями, растворителями). Кроме того, к факторам риска относят злоупотребление анальгетиками, балканскую эндемическую нефропатию и контакт с диоксидом тория — вышедшим из употребления рентгеноконтрастным средством Торотраст, применявшимся в прошлом для ретроградной пиелографии. Рак почечной лоханки и мочеточника при злоупотреблении анальгетиками наблюдается обычно у молодых женщин и выявляется на поздних стадиях. Канцерогенами считают все компоненты комбинированных анальгетиков — парацетамол, аспирин, кофеин и фенацетин.

Патоморфология

Слизистая почечной лоханки и мочеточника похожа на слизистую мочевого пузыря и выстлана переходным эпителием. Как и при раке мочевого пузыря, большинство злокачественных опухолей верхних мочевых путей — 90% опухолей почечной лоханки и 97% опухолей мочеточника — представлено переходноклеточным раком. Степени дифференцировки опухолей верхних мочевых путей такие же, как при раке мочевого пузыря. Примерно в 15—20% случаев опухоли верхних мочевых путей оказываются папилломами. У половины больных они одиночные, еще у половины — множественные. У большинства больных на момент постановки диагноза метастазов нет. При диссеминации обычно поражаются регионарные лимфоузлы, кости и легкие. Примерно 10% злокачественных опухолей почечной лоханки представлены плоскоклеточным раком, в мочеточнике эта опухоль встречается гораздо реже. Плоскоклеточный рак обычно имеет вид узла на широком основании, характеризуется глубокой инвазией. В анамнезе обычно имеются указания на хронические инфекции мочевых путей или мочекаменную болезнь. Крайне редко наблюдается аденокарцинома почечной лоханки и мочеточника. Как и для плоскоклеточного рака, для аденокарциномы характерна глубокая инвазия.

Мезенхимные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются очень редко. К доброкачественным мезенхимным опухолям относятся фиброэпителиальный полип (наблюдается чаще всего), лейомиомаиге-мангиома. Фиброэпителиальные полипы выявляют, как правило, у молодых больных. При рентгеноконтрастном исследовании полип имеет вид узкого, продолговатого дефекта наполнения. Самая частая злокачественная мезенхимная опухоль — лейомиосаркома. В почечную лоханку и мочеточник могут прорастать опухоли почки, яичников или шейки матки. Метастазы в мочеточник наблюдаются очень редко и встречаются при раке желудка, предстательной железы, почки и молочной железы, а также при лимфомах.

Определение стадии и прогноз

Стадии рака почечной лоханки и мочеточника зависят от глубины инвазии стенки и сходны со стадиями рака мочевого пузыря. Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях ранних стадий она составляет 60—90%, при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией или врастающих в забрюшинную клетчатку либо в почечную паренхиму — 0—33%. Низкая выживаемость объясняется высокой частотой регионарных и отдаленных метастазов, при опухолях стадии В (Т2) они наблюдаются в 40% случаев, а при опухолях стадии D (T4) — уже в 75%.

Диагностика

Клиническая картина

У 70—90% больных отмечается макрогематурия, реже, у 8-50%, — боль в пояснице. Боль возникает при обструкции мочеточника сгустком крови или фрагментами опухоли, а также при обструкции верхних мочевых путей самой опухолью или сдавлении их извне метастазами в регионарные лимфоузлы. У 5—10% больных наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря. Общие симптомы — потеря аппетита, похудание и слабость - встречаются редко, как правило, при диссеминации. У 10—20% больных пальпируется объемное образование в боковых отделах живота — увеличенная вследствие гидронефроза почка или крупная опухоль. Пальпация может быть болезненной. Изредка при диссеминации пальпируются увеличенные печень, надключичные или паховые лимфоузлы.

Лабораторные исследования

В общем анализе мочи отмечается гематурия. Она может быть преходящей, и тогда ее удается выявить только при многократных исследованиях. При вторичной инфекции мочевых путей возникают лейкоцитурия и бактериурия. У небольшой доли больных наблюдается изменение биохимических показателей функции печени. Как и при раке мочевого пузыря, в диагностике опухолей верхних мочевых путей применяют цитологическое исследование мочевого осадка. Кроме того, можно выполнить цитологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, или мазка, полученного с помощью щеточки, введенной через катетер с открытым кончиком. Чувствительность цитологического исследования зависит от степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях она составляет 20—30%, при низкодифференцированных — 60%. При исследовании смывов или мазков чувствительность метода выше. Насколько информативны при опухолях верхних мочевых путей новые исследования, например качественная проба на комплементоподобный белок, пока не известно.

Лучевая диагностика

Патологию обычно выявляет экскреторная урография. На рентгенограммах виден дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника, гидронефроз, могут не контрастироваться верхние мочевые пути на стороне поражения. Опухоли верхних мочевых путей следует дифференцировать с рентгенонегативными камнями, сгустками крови, отторгнувшимися почечными сосочками, а также с пиелоуретерокистозом, грибковыми инфекциями и туберкулезом. Результаты экскреторной урографии часто оказываются сомнительными. В этом случае проводят ретроградную пиелографию. Она позволяет получить более четкое изображение верхних мочевых путей и одновременно взять материал для цитологического исследования. Рентгеноконтрастное средство вводят через мочеточниковый катетер с оливообразным кончиком. На рентгенограммах выявляют дефект наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Мочеточник дистальнее опухоли часто расширен (симптом опрокинутого бокала). При рентгенонегативных камнях мочеточника его дистальный отдел, напротив, сужен. Мочеточниковый катетер может скручиваться спиралью дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечной лоханки информативны УЗИ, КТ и МРТ. Однако эти исследования обычно не позволяют диагностировать опухоли мочеточника, выявляя только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ заключается в том, что они позволяют отличить опухоль и сгусток крови от рентгенонегативного камня. Кроме того, при КТ и МРТ можно диагностировать метастазы в регионарные лимфоузлы и во внутренние органы.

Уретеропиелоскопия и нефроскопия

Для осмотра верхних мочевых путей используют жесткие или гибкие эндоскопы. Их вводят через мочеиспускательный канал (уретеропиелоскопия) или после пункции чашечно-лоханочной системы (нефроскопия). Уретеропиелоскоп похож на нефроскоп, но имеет меньший диаметр. При подозрении на злокачественную опухоль уретеропиелоскопия предпочтительнее, поскольку при нефроскопии теоретически существует риск диссеминации опухолевых клеток по ходу пункционного канала. Уретеропиелоскопия показана для уточнения диагноза при наличии дефекта наполнения верхних мочевых путей, при выявлении опухолевых клеток при цитологическом исследовании или односторонней макрогематурии в отсутствие дефекта наполнения. Кроме того, уретеропиелоскопию используют при наблюдении за больными после органосохраняющих операций по поводу рака почечной лоханки или мочеточника. Уретеропиелоскопия позволяет не только увидеть опухоль, но и выполнить биопсию и разнообразные эндоскопические вмешательства, например электрорезекцию, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию опухоли. По чувствительности при опухолях почечной лоханки и мочеточника эндоскопические методы превосходят традиционные.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии, степени дифференцировки, локализации и числа опухолей. Кроме того, следует учитывать строение и функцию почки на стороне поражения. Общепринятый метод лечения рака почечной лоханки и мочеточника — нефроуретерэктомия, поскольку для опухолей верхних мочевых путей характерен мультицентрический рост. При опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника удаляют весь мочеточник вместе с небольшим участком стенки мочевого пузыря, окружающим устье. При опухолях дистального отдела мочеточника при условии, что в проксимальном отделе патология отсутствует, можно выполнить резекцию мочеточника и уретероцистонеостомию или пластику по методу Боари.

Показания к открытым и эндоскопическим органо-сохраняющим операциям при раке верхних мочевых путей пока четко не определены. Абсолютные показания — опухоль почечной лоханки или мочеточника у больного с единственной почкой, опухоль верхних мочевых путей у больного с ХПН, двусторонние опухоли верхних мочевых путей. Если сохранены обе почки и ХПН нет, то эндоскопические вмешательства допустимы только при высокодифференцированных поверхностных опухолях. Недостаток эндоскопических операций в том, что они не позволяют установить морфологическую стадию. Опыт эндоскопической электрорезекции, электрокоагуляции и лазерной коагуляции опухолей верхних мочевых путей пока невелик. Однако уже сейчас понятно, что при тщательном отборе больных эти вмешательства достаточно безопасны и сопровождаются осложнениями примерно в 7% случаев. Рецидивы после открытых или эндоскопических органосохраняющих операций возникают у 15—42% больных. Для снижения их риска применяют иммуно- и химиотерапию. Препараты вводят в верхние мочевые пути через нефростомические или мочеточниковые катетеры.

Роль лучевой терапии при раке почечной лоханки и мочеточника невелика. Существует мнение, хотя и спорное, что при опухолях с глубокой инвазией послеоперационное облучение снижает риск рецидива и повышает выживаемость. Диссеминированный рак почечной лоханки и мочеточника лечат так же, как диссеминированный рак мочевого пузыря, с помощью полихимиотерапии. Назначают комбинации цитостатиков на основе цисплатина.

НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Злокачественные опухоли мочевых путей характеризуются разной частотой рецидивов и метастазов. Изучение механизмов опухолевой трансформации позволит индивидуально планировать лечение. Возможно, при оценке прогноза будут использоваться такие показатели, как скорость пролиферации опухолевых клеток или экспрессия определенных антигенов. Совершенствование методов лучевой диагностики и иммуносцинтиграфии позволит точнее устанавливать стадию заболевания и выбирать лечение. Какое место займут адъювантная и неоадъювантная химиотерапия в лечении опухолей мочевых путей, станет известно после завершения крупных клинических испытаний. Необходимо создание новых противоопухолевых средств для лечения больных с диссеминированными опухолями, так как имеющиеся препараты не всегда эффективны. Изучение механизмов резистентности к противоопухолевым средствам позволит повысить эффективность лечения.