Лечение опущения мочевого пузыря, стенок влагалища и матки с помощью сетки-протеза

Цель: изучить возможность, эффективность, осложнения и результаты лечения опущения матки и мочевого пузыря, а также – передней стенки влагалища путем установки облегченной 6-ти рукавной свободной от натяжения сетки-протеза через единственный разрез по передней стенке влагалища (методика ОПЮР).

Методы: в исследование включены пациенты, находившиеся на лечении по поводу урогенитального пролапса (опущения мочевого пузыря, матки, передней стенки влагалища) во Франции с февраля 2008г по июнь 2011г. В течение 3-х летнего наблюдения была получена информация о предыдущих видах лечения, связанных с ними мероприятиями, осложнениями до и после операции и анатомическими результатами. Неудачи в лечении были расценены как повторное опущение матки и мочевого пузыря (рецидив пролапса) 2 стадии или выше согласно принятой классификации POP-Q.

Результаты: в исследование было включено 74 пациентки. 55 (74%) пациенток имели опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 3 стадии, 13 (18%) – опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 4 стадии и 44 (59%) пациентки имели опущение матки (маточный пролапс) как минимум 2 стадии. Послеперационные гематомы выявлены у 3 пациенток, протрузии сетки (пролежень предней стенки влагалища сеткой протезом) у 2-х больных. Повреждений внутренних органов во время операции не было. В послеоперационном периоде вагинальный (влагалищный) комфорт достигнут у 68 (92%) пациенток. Последние были удовлетворены результатами лечения. Ни одного случая болевых ощущений во время полового акта (диспареунии) выявлено не было. 17 (23%) женщин впоследствии имели стрессовое недержание мочи, которое было скорректировано установкой субуретрального слинга (специальная узкая сетка, поддерживающая уретру). Анатомические результаты удовлетворили 72(97%) женщины, включая сексуально активных пациенток.

Выводы: согласно результатам 3-х летнего наблюдения, чрезвлагалищная установка передне-задней облегченной 6-ти рукавной свободной от натяжения (безнатяжной) сетки-протеза возможна и эффективна в лечении опущения органов малого таза (урогенитального пролапса).

Введение

Лечение опущения мочевого пузыря и матки (урогенитального пролапса) является важной проблемой общественного здравоохранения в странах с высоким уровнем дохода из-за старения населения. Olsen и соавт. подсчитали, что 11 % женщин в возрасте 70-79 лет перенесли хирургическое лечение по поводу пролапса (опущения) тазовых органов или стрессового недержания мочи. Чрезвлагалищная хирургия набирает популярность особенно у возрастных пациенток или у пациенток, которые уже ранее перенесли различные подобные вмешательства. Создано несколько трансвагинальных хирургических методик корректирующих цистоцеле (опущение мочевого пузыря). Лечение цистоцеле с использованием собственных фасций сопровождается частотой рецидива в 43% по сравнению с использованием нерассасывающихся имплантатов (сетки) – 25%.

Удержание тазовых органов с помощью фасциальных структур и связок было описано основоположниками влагалищной хирургии опущения половых органов Wei, De Lancey и Petros. Органы могут удерживаться в обоих передне-заднем и латеральном направлениях. Если использовать только 4 рукава, то сетка не в состоянии оказать надежную поддержку всему основанию мочевого пузыря. Детальные анатомические исследования свидетельствовали о необходимости создания 6-ти рукавной сетку с передне-задней и латеральной поддержкой, в которой каждый рукав будет расположендруг напротив друга и вероятности выпадения мочевого пузыря из подобного надежного «гамака» практически не останется.

На сколько нам известно, в настоящее время нет ни одного клинического исследования применения 6-ти рукавной сетки с передне-задней и латеральной поддержкой. Поэтому целью настоящего исследования было выяснить возможность применения и эффективность данного типа сетки в лечении опущения мочевого пузыря и матки, а также оценить интраоперационные и послеоперационные осложнения в период наблюдения до 3 лет.

Материалы и методы

Настоящее проспективное исследование включило пациенток, подвергшихся лечению опущения мочевого пузыря и матки протезом OPUR (производство Abiss, Saint Etienne, France) с 1 февраля 2008г по 30 июня 2011 г в госпитале Sainte Marie, Chalon sur Saone, Франция. Исследуемые пациентки имели как минимум опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 2 стадии с или без наличия опущения матки (гистероцеле). Протокол исследования был утвержден комитетом по этики Университетского госпиталя Бургундии. Все пациентки были информированы о протезе OPUR и перед операцией дали свое письменное согласие на его установку.

У всех больных была выяснена степень их сексуальной активности. Предоперационная оценка симптомов мочеиспускания оценивалась с использованием опросника MHU (Mesure du Handicap Urinaire). Влагалищный комфорт определялся как отсутствие спонтанной вагинальной боли или боли во время клинического исследования (введение и движение вагинальным зеркалом), отсутствие боли во время непосредственного полового акта и пальпируемого вагинального сжатия. Пролапс (опущение мочевого пузыря и матки) классифицировали согласно системе POP-Q.

Все операции выполненыпо единому принципу опытным хирургом (Эммануэль Делорм). (Эммануэль Делорм является основоположником хирургического лечения недержания мочи путем установки специальной петли под мочеиспускательный канал через запирательные отверстия таза).

Интраоперационные и постоперационные осложнения, а также анатомические результаты согласно системе POP-Q регистрировались в течение 6 недель, 6 месяцев, а затем ежегодно. Клиническое послеоперационное обследование проводилось при каждом визите пациентки к врачу и включало исследование промежности, наличие рецидива опущения органов малого таза, оценку расположения сетки, функциональных симптомов мочеиспускания и расстройств кишечника. Неудачи в лечении были расценены как рецидив опущения мочевого пузыря и матки 2 стадии или выше.

Статистический анализ выполнялся с помощью SAS версии 9.2 (SAS Institute, Cary, NY, USA). В исследование были включены только пациентки с периодом наблюдения 3 года и более.

Результаты

Средний возраст женщин в настоящем исследовании составил 68 лет. Среди 74 пациенток с опущением мочевого пузыря у 68 (92%) диагностирована 3-4 стадия; 23(31%) женщины имели 3-4 стадию опущения матки.

У троих пациенток возникли тазовые гематомы, одна из которых составляла 8 см в диаметре и была дренирована сквозь влагалище. Две другие гематомы возникли среди пациенток ранее перенесших операции по поводу пролапса и гистерэктомию, и обе были дренированы через разрез передней стенки влагалища. Среди 30 пациенток с предоперационным стрессовым недержанием мочи 10(33%) полностью от него избавились после коррекции пролапса протезом OPUR. Послеоперационное недержание мочи возникло у 17 пациенток. Они были пролечены путем установки специальной узкой сетки под мочеиспускательный канал через 1 год после коррекции урогенитального пролапса.

Протрузия сетки (эрозия передней стенки влагалища как результат установки сетки) произошла у 2 (3%) из 74 пациенток и в одном случае возникла после спонтанного дренирования гематомы, в другом – ассоциирована с вагинальным рубцеванием. Обе пациентки перенесли удаление части имплантата и ушивание вагины.

У одной пациентки развился рецидив опущения матки 3 стадии через 1 год после установки протеза OPUR, который был вылечен проведением дополнительной операции.

Всесторонний анатомо-функциональный анализ был проведен спустя 3-и года после операции. Почти у всех пациенток не было опущения мочевого пузыря и маточного пролапса или опущения стенки влагалища (P< 0.001). Пропорция пациенток с влагалищным комфортом после операции значительно увеличилась (P< 0.001). В целом 68(92%), женщин были удовлетворены результатами лечения, и не у одной не возникало болевых ощущений во время полового акта.

Мы сравнили две группы женщин: моложе 50 лет (n=25) и группу 50 и старше лет (n=49). Среди молодых женщин 17 были сексуально активны до операции. Влагалищный комфорт в послеоперационном периоде улучшился в группе женщин моложе 50 лет: 23(92%) женщины были удовлетворены результатами лечения, при этом не выявлено ни одного случая болевых ощущений во время полового акта. Влагалищный комфорт в послеоперационном периоде также улучшился у сексуально активных пациенток (n=30; P< 0.001).

Дискуссия

Настоящее исследование показало, что хирургическое лечение с использованием 6-рукавной сетки может корректировать как опущение мочевого пузыря так и матки. Наиболее серьезным осложнением явилась тазовая гематома, развившаяся у трех пациенток, которая впоследствии имела благоприятный исход. Среди пациенток со стрессовым недержанием мочи, 33% отметили исчезновение данных симптомов после операции. Ни у одной женщины после операции не было боли во время полового акта, а влагалищный комфорт был достигнут у 92 % женщин.

Мы надеемся, что наше исследование реабилитирует трансвагинальную хирургию с использованием сетчатых имплантов.

В заключении, хотелось бы сказать - настоящее исследование показывает, что лечениеопущения мочевого пузыря, передней стенки влагалища и матки путем трансвагинальной установки 6-ти рукавного имплантата-сеткиосуществимо и эффективно в долгосрочной перспективе. 6-ти рукавная сетка поддерживает всю заднюю поверхность мочевого пузыря в отличие от 4-х рукавной сетки. Не было не одного случая симптоматического сжатия (контракции) данного протеза, возможно ввиду того, что протез удерживается 6-ю рукавами, а также за счет свойств самой свободно связанной и имеющей низкий вес полипропиленовой монофиламентной сетки. Последние данные указывают на то, что если соблюдать строгий хирургический подход и технику, данная сетка может быть с успехом применена в терапии первой линии у молодых женщин в лечении опущения мочевого пузыря и матки с низким числом осложнений и хорошими результатами. Дальнейшие исследования данного метода необходимы в оценке будущих анатомических и функциональных результатов.