Разрыв уретры. Неотложная анастомотическая уретропластика

Около 70% повреждений мочеиспускательного канала возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, 25% - в результате падения с высоты и 5% - как следствие других факторов, в том числе ятрогенных. Различают закрытые (подкожные) и открытые повреждения, а также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. У 96% пострадавших наблюдают закрытые повреждения и лишь у 4% - открытые (16)

Лечебная тактика в острый период травмы уретры – один из краеугольных камней современной неотложной урологии. Широко распространено мнение, что открытая уретропластика в ближайшие сутки после разрыва уретры не показана из-за плохой визуализации тканей и дифференциации анатомических структур. В связи с наличием гематомы, отёка и мочевой инфильтрации невозможно точное определение степени повреждения мочеиспускательного канала, затруднено прецизионное сопоставление анастомотических поверхностей. По мнению ряда авторитетных источников, при ранней уретропластике частота послеоперационных стриктур оставляет от 45 до 83,3%, эректильной дисфункции - до 20% (17) Риск стрессового недержания мочи достигает 18% (15). Webster GD и соавторы считают, что метод имеет право на существование в исключительных наблюдениях, когда выявляют так называемое высокое расположение простаты, сопутствующие повреждения прямой кишки и шейки мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение (6). Однако RP Shrinivas и D Dubey, сравнивая результаты срочной и отсроченной уретропластики при травмах задней уретры, приходят к выводу, что описанные выше послеоперационные осложнения обусловлены не сроками вмешательства, а тяжестью самой травмы (18).

Методом выбора при разрывах уретры в настоящее время является цистостомия, при возможности катетеризация уретры, дренирование гематом. Реконструктивный этап выполняют ориентировочно через 3-6 месяцев в зависимости от тяжести травмы и состояния окружающих тканей (1,3,4,5,7,8,9).

Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистостомы, установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим, абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи (2,10,11,12,13,14).

Результаты и обсуждение

На протяжении последних лет коллектив клиники урологии при НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья Минздравсоцразвития РФ проводит активную работу, направленную на улучшение результатов лечения больных с различными видами нарушений целостности уретры.

Приводим клиническое наблюдение, в котором в силу обстоятельств особенности хирургической тактики не укладываются в современные канонические представления о лечении больных с повреждениями мочеиспускательного канала.

Больной Г. 65 лет, 12 августа 2013 года - падение на металлическую балку с высоты собственного роста. В связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания в этот же день выполнена пункционная цистостомия. В послеоперационном периоде отмечен выраженный отек мошонки, при УЗИ и МСКТ (рис 1) установлена гематома тканей промежности с распространением на правую половину мошонки.

Рис 1. компьютерня томограмма. КТ-картина гематомы мошонки общим объемом 300 мл.

При рентгеновских методах исследований установлен разрыв луковичного отдела уретры (рис 2). 18.08.2013 выполнена ревизия правой половины мошонки, удаление гематомы. В ходе операции гематома с оболочками была мобилизована, вскрыта, эвакуировано 300 мл сгустков крови. Выявлена имбибиция начала луковичного отдела губчатого тела уретры, признаков продолжающегося кровотечения не установлено.

Тем не менее 20 и 21 августа отмечаются повторяющиеся кровотечения в полость мочевого пузыря.

22.08 на фоне продолжающегося кровотечения больному выполнена цистотомия.

Рис 2. Антеградная цистограмма и ретроградная уретерограмма: установлено – герметичность мочевого пузыря не нарушена. Разрыв луковичного отдела уретры, затек контрастного вещества в парауретрные ткани.

25.08 при цистотомии и ревизии мочевого пузыря выявлено продолжающееся артериальное кровотечение из внутреннего отверстия уретры. Попытки анте- и ретроградного проведения катетера по уретре без эффекта.

Учитывая угрожающее жизни кровотечение, принято решение произвести ревизию уретры.

Из особенностей оперативного вмешательства – из литотомического положения произведен разрез промежности с переходом на корень мошонки длиной 8 см. Мобилизован луковичный отдел уретры. Установлено: травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см, размозжение и «старая» имбибиция кровью бульбо-спонгиозных мышц. Иссечены некротические и размозженные ткани. Установлено: повреждение уретры на уровне проксимального участка луковичного отдела. Мобилизация уретры на протяжении 8 см, пересечение ее непосредственно в зоне повреждения. Поиск источника кровотечения – установлено: кровотечение из луковичных артерий – остановлено путем лигирования.

Резекция некротических тканей уретры. При осмотре установлено: диастаз уретры составляет около 3 см. Учитывая возможность повторяющихся кровотечений, наличие мобилизованных, санированных от некротических и имбибированных кровью участков уретры, а также – крайне негативные перспективы последующих реконструктивных операций (при подобных обстоятельствах крайне высока вероятность протяженной облитерации и пожизненной цистостомы) принято решение о выполнение анастомотической уретропластики.

Рассечен межкруральный промежуток – компенсирован диастаз уретры. Сформирован уретроуретроанастомоз без признаков натяжения, при помощи 8 анастомотических швов Vicryl 3-0. Дренирование уретры катетером № 16, мочевого пузыря цистостомой. Дренирование парауретральной зоны силиконовым дренажом, активная аспирация.

Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3 сутки. Рана зажила первичным натяжением.

На рис. 5 представлены результаты ретроградной уретрографии через 2 недели после операции и удаления уретрального катетера.

Рис 5. Ретроградная уретрограмма. В зон анастомоза определяется незначительная неровность контуров уретры, сужения нет.

Уретральный катетер удален.

Цистостома удалена. При урофлоуметри максимальный поток мочи – 16 мл/с, средний – 9.2 мл/с при 180 мл мочи.

На повторной уретрограмме через три месяца значимых отличий не установлено (рис 6).

Рис 6. Уретрограмма через 3 месяца после операции

Заключение

Из особенностей наблюдения следует отметить: 1. окончательная остановка кровотечения из уретры состоялась лишь после прошивания луковичных артерий на 10 сутки после травмы; 2 травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см явилось причиной значительного диастаза краев уретры после удаления измененных тканей, что не позволило завершить операцию без восстановления целостности мочеиспускательного канала.

Определенная «авантюрность» приведенного оперативного пособия обусловлена сомнительным прогнозом реконструктивной операции у больного в случае отсроченной реконструктивной операции.

Выводы

Анастомотическая пластика у больного с обширным повреждением уретры была выполнена на 10 сутки с момента травмы. Удовлетворительные результаты операции могут в той или иной мере быть обусловлены адекватной операционной санацией ложа уретры с полным удалением разможенных тканей, а также – соблюдением принципов микрохирургической техники на реконструктивном этапе. Тем не менее, не смотря на полученные результаты, операция носила характер отчаяния и подобная тактика ни в коем случае не претендует на изменение сформированных канонов в лечения больных травмами уретры и может быть применима лишь в исключительных, вынужденных, ситуация хирургами, владеющими принципами хирургии уретры.