Выбор вида дренирования мочевых путей при лапароскопической уретеролитотомии

Благодаря активному внедрению в повседневную практику дистанционной и контактной уретролитотрипсии, количество открытых оперативных пособий в настоящее время в развитых странах не превышает 1-3% от всех оперативных пособий по поводу камней мочеточника. Альтернативой открытых операций является лапароскопический подход, который может быть осуществлен как трансперитонеальным, так и ретроперитонеоскопическим доступом. Показаниями к лапароскопическим операциям при уретеролитизе являются:

1. крупные плотные «вколоченные» камни средне и верхней третей мочеточника;

2. заведомо низкая эффективность предполагаемой ДУВЛ или КУЛТ;

3. неэффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или контактной ретроградной (или антеградной) уретеролитотрипсии (КУЛТ) (EAU Guidlines, 2013).

Возможность избавления пациента от камня за одну операцию при лапароскопической трансперитонеальной или ретроперитонеальной уретеролитотомии выше по сравнению с КУЛТ и ДУВЛ (ссылки). Преимуществом лапароскопической уретеролитотомии является возможность удаления камня целиком вне зависимости от размеров.

Выбор доступа при лапароскопической уретеролитотомии (трансперитонеальный или ретроперитонеальный) зависит от конституционных особенностей больного, наличия или отсутствия ранее перенесенных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также от опыта хирурга и владения им навыков лапароскопических подходов (ссылки).

Большое количество исследований посвящено дренированию верхних мочевых путей (ВМП) у больных уретеролитиазом при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ссылки), контактной уретеролитотрпсии, чрескожной уретеролитотрипсии (ссылки), традиционной открытой уретеролитотрипсии (ссылки). Не стали исключением и лапароскопические пособия. Существуют приверженцы как интраоперационного (сылки), так и дооперационного (ссылки) стентирования ВМП. Более того, ряд авторитетных исследований свидетельствует в пользу бездренажных операций (ссылки).

Сторонники дооперационного дренирования ВМП считают, что предварительная установка катетера-стента преследует несколько целей: предотвращает развитие обструктивного пиелонефрита, восстанавливает временно сниженную функцию почки (предотвращает ее снижение), позволяет осуществить пассивную дилатацию мочеточника, облегчает поиск мочеточника во время уретеролитотомии, укорачивает время оперативного пособия (ссылки).

Основным недостатком дооперационного стентирования мочеточника считают затруднение интраоперационной инструментальной локации камня (ссылки). Более того, в …% наблюдений проведение стента мимо камня не представляется возможным (ссылка).

В подобных, менее благоприятных обстоятельствах, обсуждается вопрос интраоперационного стентирования мочеточника или выполнении бездренажной уретеролитотомии.

К преимуществам дренирования мочевых путей стентом относят:

• меньшую вероятность формирования мочевых затеков и свищей
• меньшую вероятность формирования стриктур в зоне локализации камня и уретеротомии
• меньше потенциального риска осложнений от возможных резидуальных фрагментов камня
• минимальный риск возникновения бактерио-токсического шока на фоне антибактериальной терапии и обструкции мочеточника
• возможность воздержаться от формирования швов на мочеточнике при небольших протяженностях уретеротомии (ссылки).
• Несмотря на внушительные преимущества, стентирование ВМП у этой категории больных не лишено недостатков. К последним относят:
• большую длительность операции
• техническую сложность контроля расположения завитков стента
• необходимость у ряда больных рентгеновского контроля этапа дренирования мочеточника с дополнительным облучением пациента и медицинского персонала
• необходимость последующего удаления стента
• Основной довод в пользу бездренажной уретероскопии приводят (ссылки) – сравнимое количество стриктур мочеточника при бездренажной уретеролитотомии и операции с до- или интраоперационным дренированием ВМП стентом.

Материалы и методы 

За период с 2010 по 2014г нами выполнено 44 лапароскопических уретеролитотомии. Камни локализовались в средней и верхней третях мочеточника. Критериями отбора больных для лапароскопических уретеролитотомий являлись – крупные (10-30 мм) плотные камни; неэффективность сеансов ДУВЛ или КУЛТ; а также – наблюдения, сочетающие крупные камни мочеточника и клинически значимые кисты почки.

В 27 наблюдениях операцию выполняли из ретроперитонеального доступа, в 17 – трансперитонеально.

Дренирование мочеточника стентом при трансперитонеальном доступе осуществляли всем больных (N=17). Из них у 10 пациентов имело место дооперационное стентирование ВМП, у 7 – интраоперационное.

Дренирование ВМП при ретроперитонеоскопических операциях проведено 20 (74%) больным, из них 12 (44,4%) – проведено стентирование до операции. Четверым больным (14,8%) до операции устанавливали мочеточниковый катетер (в связи с невозможностью проведения дренажа мимо камня) с последующей интраоперационной его заменой на стент. Еще четырем пациентам (14,8%) дренирование ограничили катетеризацией мочеточника на протяжении 1-3 суток. У 7 больных (26%) выполняли бездренажную уретеролитотомию.

У одного больного во время лапароскопической уретеролитотомии выявлен критический стеноз мочеточника дистальнее стояния камня (в анамнезе - открытая уретеролитотомия), что потребовало резекции мочеточника и уретеро-уретеростомии. Дренирование осуществляли интраоперационной установкой стента.

Длительность дренирования ВМП стентом составила от 15 до 45 суток. Применяли стенты зарубежных производителей 6-8 СН.

Неоспоримым преимуществом ретроперитонеоскопической уретеролитотомии является тот факт, что в большинстве случаев не имеет значение какие и скольо операций были перенесены на органах брюшной полости. К исключениям, по нашим наблюдениям, можно отнести перенесенную операцию непосредственно в зоне стояния камня. Справа это аппендэктомия при забрюшинном отростке тяжелая гистерэктомия. Слева гемиколонэктомия, передняя резекция прямой кишки.

Результаты

В 42 наблюдениях (95,4%) проведена полная санация мочеточника от камней. В 2 наблюдениях при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии осуществлена конверсия в открытую уретеролитотомию. Причины конверсии – невозможность обнаружения мочеточника (выраженный сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, воспалительная инфильтрация парауретеральной клетчатки) и невозможность локации камня на этапе инструментальной ревизии мочеточника. В 1 наблюдении при лапароскопической уретеролитотомии произошла миграция камня в почку, что потребовало уретеропиелосокпии и литоэкстракции по формированным троакарным доступам. Иных значимых осложнений не отмечено.

За указанный временной интервал наблюдения стриктур мочеточника не выявлено как в группе больных со стентированием ВМП, так и в случае бездренажных уретеролитотомий.

Выводы

Лапароскопическая уретеролитотомия, осуществленная как транс-, так и ретроперитонеальным доступом, является эффективным методом лечения больных уретеролитиазом.

При избирательном подходе в выборе показаний для операции и вида дренирования ВМП количество осложнений не превышает таковые при менее инвазивных контактных и дистанционных дроблениях конкрементов.

Тактика в отношении дренирования ВМП индивидуальна и зависит от структурно-функциональных особенностей мочеточника и ЧЛС пациента.

Для выработки рекомендаций в отношении бездренажных уретеролитотоий необходим анализ большого количества наблюдений.