Ретроградная гибкая уретеропиелоскопия, нефролитоэкстракция

У пациента, перенесшего реконструктивную операцию

РМП занимает 9-е место среди всех злокачественных новообразований в мире. Ежегодно диагностируется более 330000 новых случаев РМП. Данное заболевание становится причиной смерти 130000 человек, при этом соотношение между полами равняется 3,8:1[1]. У 2,7 млн человек в анамнезе имеется РМП[1]. В 70% случаев впервые выявленный РМП является неинвазивным, в 30% - инвазивным. Среди больных, которым выполнена радикальная цистэктомия по поводу ИРМП, мышечная инвазия на момент операции имела место у 57%, тогда как у 43% наступило прогрессирование болезни после проведения органосохраняющего лечения первоначально диагностированного поверхностного рака мочевого пузыря [2].

РЦЭ с деривацией мочи в сегмент кишечного тракта одно из сложнейших оперативных вмешательств в реконструктивной урологии.

Сегодня оно является стандартным методом лечения мышечно инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря. Тем не менее у 48% больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы анастомоза[3]. Среди наиболее распространенных поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24% случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних отделов мочевыводящих путей ( до 30% случаев) [4].

На протяжении последних лет коллективом клиники урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ПМГМУ им. И.М. Сеченова проводится работа, направленная на улучшение результатов лечения больных с онкологическими заболеваниями органов мочеполового тракта, а также пациентов, перенесших по поводу них реконструктивные операции.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больной Д., 64 лет, в 2004 г. по поводу опухоли  мочевого пузыря выполнена радикальная цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки по Бриккеру. В мае 2008 г. по поводу конкрементов левой почки и мочеточника выполнена перкутанная нефролитоэкстракция слева, бужирование пузырноуретерального анастомоза, контактная уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника. В дальнейшем регулярно выполнялись замены катетера-стента слева, последняя в июне текущего года. В настоящее время при обследовании выявлена миграция дистального завитка катетера-стента слева в мочеточник, конкременты левой почки.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма (дистальный завиток катетера-стента мигрировал проксимально по мочеточнику).

Принимая во внимание наличие у пациента илеокондуита, с целью замены катетера стента и удаления конкрементов левой почки наиболее целесообразно выполнение гибкой уретеропиелоскопии, ретроградной контактной нефролитоэкстракции, замены мочеточникового катетера-стента слева.

Особенности оперативного вмешательства.

Операция проводилась под перидуральной анестезией. В кишечный кондуит по свищу введён цистоскоп №21 Ch. Визуализировано артифициальное устье левого мочеточника, в него свободно проведены две гидрофильные струны. Цистоскоп заменен на гибкий уретероскоп. Уретероскоп проведен в мочеточник по гидрофильной струне.

Рис. 2. В левый мочеточник заведен гибкий инструмент, по которому проведены две струны.

На 6,5 см проксимальнее устья в просвете мочеточника визуализируется завиток мочеточникового катетера-стента.

Рис. 3. Просвет левого мочеточника с мочеточниковым стентом.

Последний захвачен щипцами и беспрепятственно удален.

Рис. 4. Мочеточниковый стент захвачен щипцами.

Инструмент доведен до лоханочно–мочеточникового сегмента и далее в чашечно-лоханочную систему. Осуществлена ревизия чашечно-лоханочной системы – в нижней чашечке визуализирован конкремент неправильной формы, белого цвета, размером 1,5х1,5 см.

Рис. 5. Чашечно-лоханочная система левой почки.

Рис. 6. Гибкий инструмент заведен в левую почку.

Рис. 7. Эндоскопическая картина конкремента левой почки.

Осуществлена экстракция его с помощью корзинки.

Рис. 8. Эндоскопическая нефролитоэкстракция.

Инструмент удалён. По страховой струне верхние мочевые пути дренированы мочеточниковым катетером-стентом № 7 Сh.

Заключение

Гибкая уретеропиелоскопия и нефроскопия являются безопасными и эффективными методами лечения и диагностики больных уролитиазом. Преимуществами которых являются: проникновение в труднодоступные для ригидных инструментов отделы мочевых путей, меньшая травматичность во время операции, легкая переносимость манипуляций пациентами, возможность использование у пациентов, перенесших реконструктивные операции на мочевых путях.