Выбор метода лечения аденокарциномы ПЖ

Здравствуйте, Михаил Эликович. Обращаюсь к Вам за консультацией по выбору метода лечения аденокарциномы ПЖ в моем конкретном случае.

На днях я получил результат биопсии ПЖ. В заключении указано: ацинарная аденокарцинома (МКБ-О М8140/3) предстательной железы, 7 (4+3) баллов по системе D.F. Gleason (3-я градирующая группа ISUP), с поражением левой доли. Фоном — доброкачественная гиперплазия (стромально-железистый вариант) предстательной железы, с наличием участков атрофии, на фоне хронического простатита умеренной степени выраженности. Код по МКБ-10: C61 — Злокачественное новообразование предстательной железы. Морфологический код по МКБ-О: 8140/3 — Аденокарцинома БДУ. До биопсии были сделаны: анализ на ПСА, креатинин и др., а также УЗИ ПЖ, УЗИ др. органов брюшной и забрюшной полости, МРТ и КТ (файлы с результатами исследований готов прислать).

Отмечу, что анализ на ПСА сдавался дважды в разных мед. учреждениях (в районной московской поликлинике и в онкоцентре им. С.С. Юдина). Они показали примерно одинаковый результат. Некоторое увеличение ПСА при сдаче во 2-й раз, возможно, отчасти связано с немного коротким сроком (7 дней) от момента пальпации простаты урологом поликлиники (как он мне сказал — должно пройти не менее 10 дней после этого для повторного анализа), хотя в то же время это могло быть и вследствие продолжающегося агрессивного роста ЗНО. Также из результатов биопсии, как я понимаю, видно, что только в 2-х пробах из 12 были обнаружены следы ЗНО и поражена пока только левая доля ПЖ. Из результатов УЗИ, МРТ (в поликлинике) и КТ (в онкоцентре) следует, что ЗНО пока не вышло за пределы ПЖ, тазовые, шейка мочевого пузыря пока без деформации, паховые лимфоузлы не увеличены, семенные пузырьки — стенка не утолщена, содержимое без особенностей.

Заключительного диагноза онкоуролога пока еще нет, т.к. на прием к наблюдающему меня врачу в онкоцентре я попаду только в конце предстоящей недели (врач пока в коротком отпуске). Однако из результатов исследований мне и самому понятно, что потребуется оперативное вмешательство. Мне 67 лет, и я пока работаю и хотел бы продолжать свою работу еще как минимум 3–5 лет, причем работа предполагает обязательное нахождение в офисе организации и общение с сотрудниками и внешними организациями. Поэтому вопрос о возможной проблеме с мочеиспусканием в течение как минимум 3–6 месяцев после операции для меня является очень важным, и не хотелось бы в этом случае потерять любимую работу при длительной послеоперационной реабилитации. В связи с этим хотел бы получить Ваше высокопрофессиональное мнение о допустимости в моем случае использования метода брахитерапии, как наименее из известных мне методов, приводящих к послеоперационным проблемам с мочеиспусканием. Если брахитерапия в моем случае возможна, то можно ли сделать ее у Вас в клинике по ОМС, поскольку мне кажется, что в онкологическом центре им. С.С. Юдина ее не проводят (на их сайте я такой информации не нашел, но может я ошибаюсь, т.к. с их врачом еще не беседовал).

Заранее благодарю Вас за внимание к моей просьбе.

С уважением, Владимир Анатольевич

Добрый день, Владимир Анатольевич. Пишет Вам проф. Еникеев Михаил Эликович. 

Если бы не крайне высокий ПСА крови, то с определенными оговорками, но можно было бы обсуждать брахитерапию. Более того, в нашей клинике в настоящее время стартовало клиническое исследование (соответственно бесплатное) по фокальной брахитерапии. Последнее означает контактное облучение только одной, пораженной раком доли простаты. Подобное вмешательство наверняка гарантировало бы Вам полное удержание мочи сразу. 

Но в Вашей же ситуации речь идет о крайне высоком риске прогрессии рака предстательной железы. Поэтому лечение никак не может ограничиться ни половиной, ни даже всей простатой. Требуется более широкая интервенция (с переходом на лимфатический аппарат таза), так как крайне высок риск метастазов (в том числе и микроскопических, не улавливаемых радиологическими методами диагностики). 
Необходимо к тому же исключить метастазы в кости. Если планировать операцию, то целесообразно выполнить ПЭТ с ПСМА, чтобы действительно убедиться, что при столь высоких рисках действительно нет метастазов ни в кости, ни в лимфатические регионарные узлы. 

В Вашей ситуации реальны две опции.

Первая и наиболее рациональная для Вас — радикальная простатэктомия с регионарной лимфаденэктомией. Это операция, предполагающая удаление органа целиком с семенными пузырьками и лимфатическими узлами, дренирующими простату. Для гарантированного сохранения удержания мочи ее следует выполнять с применением робота. В нашей стране речь пойдет об американском роботе да Винчи. С вероятностью 50% после роботической простатэктомии Вы будете нормально держать мочу через неделю после удаления катетера. Если бы риски прогрессии рака были ниже, во время операции можно было бы «несколько ближе прижаться к простате» и повысить для Вас немедленную континенцию примерно до 70%. Но в Вашей ситуации это рискованно.  Есть вероятность, что незначительное недержание продлится еще 2–3 месяца, но потом точно избавитесь от прокладок. Да и в этот временной интервал Вы сможете спокойно работать, так как 1–2 урологических прокладки в течение дня решат эти временные неудобства.    

Вторая — брахитерапия + дистанционная лучевая терапия. При брахитерапии будет обработана простата, а при дистанционной лучевой терапии — фасции вокруг железы и лимфатический аппарата таза. Подобная комбинация еще лет 15–20 тому назад была популярна. Но сегодня она уступает роботической хирургии и в качестве первой линии лечения применяется нечасто и в основном там, где роботическая хирургия в экспертных руках недоступна. 

Думаю, поступим следующим образом. Вам наберут мои помощники, которые занимаются пациентам с раком простаты, в том числе и подготовкой их к хирургическом лечению. Вы с ними пообщаетесь, зададите вопросы. Потом я подключусь.