Диазноз: недержание мочи при напряжении, уретроцистоцеле, хронический рецидивирующий цистит
- Информация о материале
- Опубликовано: 22 февраля 2022
- Просмотров: 474
Михаил Эликович, добрый день. Благодарю за развернутый ответ. Перед очной консультацией я хотела бы получить видеоконсультацию, т.к. я живу в Красноярске. По информации в вашем ответе я понимаю, что необходимо оценить ряд моментов из моей истории болезни, которые я не описала при первом обращении. Я все подробно изложила в заявке на видеоконсультацию (ниже также дублирую в этом письме).
Возраст: 46 лет. Беременности: 3 (2015 - замершая, медикаментозный аборт; 2017 - замершая, вакуумная аспирация; 2017 - нормальная беременность). Роды: 1 (2018), естественные в срок с разрывом промежности, ребенок 4040 гр.
Телосложение астеническое. Рост 180 см, вес 60 кг.
В феврале 2021 года была сделана операция пластика передней и задней стенок влагалища, перинеолеваторопластика (Красноярский краевой перинатальный центр). В октябре 2021 года проведена операция: транобтураторная фиксация уретры сетчатым имплантом "Урослинг" (Красноярская краевая клиническая больница).
История болезни: В 2015 году после медикаментозного аборта появились первые симптомы недержания мочи, незначительное подтекание только после чихания. В 2018 году со второго триместра беременности появилось сильное недержание мочи (кашель, чихание, смех, повышение голоса, рвота, резкие движения, хотьба (про ходьбе, если мочевый был полный). После родов сохранялось сильное недержание. В течение месяца после родов ситуация улучшилась до определенного уровня и затем не менялась. При любом напряжении брюшной стенки было довольно сильное недержание. После родов не смыкается наружное отверстие уретры, зияет. При положении лежа при осмотре гинекологом уретра смыкалась, но при изменении положения зеркала размыкалась.
Кроме этой проблемы я страдаю циститом с 2000 года. В 2021 году поставлен диагноз гипермобильная уретра. Сначала циститы носили посткоитальный характер. После родов цистит стал обостряться сам по себе (вне половой жизни). Бакпосев всегда определяет чувствительность ко всем антибиотикам. Но после лечения период ремиссии становился все короче и короче. Применение чувствительных бактериофагов также не дало результата. К 2021 году обострения цистита происходили каждый месяц. После пластики влагалища через месяц было первое обострение цистита. Недержание мочи сохранилось после операции.
В июне 2021 года была проведена коррекция недержания и циститов препаратом на основе гиалуроновой кислоты. Коррекция недержания без эффекта ввиду рубцово-измененных тканей промежности. В течение около двух месяцев половой жизни обострения циститов не было. Затем опять они возобновились.
В сентябре 2021 года после осмотра на кресле урологом и гинекологом было принято решение устанавливать урослинг. Диазноз: недержание мочи при напряжении, уретроцистоцеле, хронический рецидивирующий цистит с локализацией в шейке мочевого пузыря, вторая степень слабости мышц тазового дна. При осмотре на кресле была сделана цистоскопия (треугольник Льетто гиперемирован, бугристый, в шейке, в области внутреннего отверстия уретры белесый налет, др.изменений нет), также кашлевые пробы в положении лежа при наполненном мочевом пузыре. Меня также просили тужится. Было подтекание в каждом случае. УЗИ до операции: объем остаточной мочи 10 мл после 254 мл, уретровезикальный угол 103 градуса. УЗИ после операции, когда появились проблемы с мочеиспуканием: объем остаточной мочи 70 мл после 185 мл, уретровезикальный угол 103 градуса (ноябрь 2021). На более ранних УЗИ после операции объем остаточной мочи был 125 мл (октябрь).
После установки урослинга подтекание мочи прекратилось, обострения цистита также прекратились, наружное ответстие уретры в вертикальном положении тела зияет, в положении лежа стабильно сомкнуто. Но появились трудности с мочеиспусканием. На момент выписки на третий день после операции объем остаточной мочи был 30 мл (объем определен при мочеиспускании через введенный катетер). Вечером четвертого дня после операции появилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания,. Далее эта проблема усилилась. Мочеиспускания стали частыми, до 25 раз в день. Объем мочеиспускания уменьшился. Иногда происходили улучшения. На сегодня проблема сораняется, только общее количество мочеиспусканий уменьшилось, ночью встаю в туалет значительно реже. Бывают дни, когда у меня нет жалоб, количество мочеиспусканий уменьшается до 8-15, объем мочеиспускания увеличивается, но дольше одного дня это не длится и опять начинается задержка мочи. Бывают дни, когда чувство неполного опрожнения после каждого мочеиспускания, а бывают, когда полдня хорошо себя чувствую, полдня плохо. Преимущественно я испытываю дискомфорт, отличается только его степень. Для примера: объем утреннего мочеиспускания после шести-семи часов сна может быть 350-380 мл, 250 мл, а может быть 125 мл, а остальное выходит уже в последующие мочеиспускания через 20-30 минут после первого. Их может быть четыре в течение 1,5 часов. В течение дня объем одного мочеиспускания может быть от 50 до 180 мл. Это все при одинаковом потреблении жидкости.
Общий анализ мочи показывает наличие бактерий, при бакпосеве высеивается кишечная палочка. В декабре пройден курс антибиотиков. Через месяц анализы мочи не изменились.
Отмечу, что частые мочеиспускания небольшого объема, вялая, прерывающаяся струя - это было мое состояние до операции. Чуство неполного опрожнения до операции было редко. Но чтобы завершить мочеиспускание, мне нужно было приложить усилия в конце, это было постоянно до операции. Еще большее ухудшение качества мочеиспускания однозначно связываю с операцией. Такой сильной задержки точно ранее не случалось. Но мне не ясно, причина в неверном натяжении петли либо в том, что при моем, я предполагаю, гипермобильном мочевом пузыре, ее вообще не следовало ставить, либо в хроническом воспалении, которое даже при правильно установленном слинге, ухудшает мочеиспускание.
В декабре была попытка пропить бетмигу. Но после второй таблетки началась очень сильная задержка мочи. Возможно это совпадение, поскольку мое состояние и так все время менялось, но на всякий случай я отменила таблетки.
С уважением, Наталья
Добрый день, Наталья.
Думаю, последовательность действий нужно определить следующим образом. Если настоящее ухудшение мочеиспускания явно взаимосвязано с имплантацией петли «урослинг» и на протяжении 5 месяцев не получается добиться положительной динамики, то нужно петлю слинг рассечь. Высока вероятность, что после высвобождения мочеиспускательного канала из плена петли, нормальный поток мочи из мочевого пузыря восстановится и могут исчезнуть и частые позывы и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. По крайней мере в настоящее время заниматься тем или или иным лечением нарушенного мочеиспускания, не устранив основного предполагаемого виновника проблем, не рационально.
После рассечение петли слинга моногое станет понятно. Во-первых, поймем, сформировался ли поток мочи, далее станет ясно как это повлияло в целом на качество мочеиспускания. Поймем, вернулось ли недержание мочи. ПО идее за 5 месяцев фиброзный вал должен стабилизировать петлю уретру уже не хуже синтетической петли.
Все остальные действия будут зависеть от результатов рассечения петли.
Если вернется недержание мочи, то обсудим лапароскопическую операцию Берча. Последнее предполагает другой доступ к мочеиспускательному каналу — через переднюю брюшную стенку, а далее путем лифтинга стенок влагалища по обеим сторонам от уретры последней придается поддержка не хуже чем при установке обычного традиционного слинга. Эффективность операции Берча не ниже чем у слингов. Но это уже иная история.
