Пролапс – это не приговор

Опущение органов малого таза

«Мне 64 года, а обратиться к вам меня заставила доволь- но деликатная проблема. В последние годы меня беспокоят частые мочеиспускания, а иногда даже моча выделяется не- произвольно. Кроме того, в промежности ощущается какая- то тяжесть. Пошла к врачу – она сказала, что у меня опущение органов. Расскажите, от чего возникает этот недуг и как его лечить?».

Марина Игоревна Ермоленко, Тульская обл.

Проблема опущения органов малого таза – одна из самых распространенных в урогинекологии: пациенток с подобны­ ми жалобами очень много. А причина кроется в особенно­ стях женской анатомии. От чего же так происходит? Давайте разберемся.

Органы малого таза женщины – мочевой пузырь с моче­ испускательным каналом, влагалище, матка и прямая киш­ ка. Они отвечают за жизненно необходимые функции орга­ низма: мочеиспускание, дефекацию и, конечно же, половую и репродуктивную функции. Чтобы органы могли нормаль­ но функционировать, они должны находиться в правильной анатомической позиции. На своих законных местах их удер­ живают мышцы, фасции и связки, которые образуют своего рода «гамак».

Однако иногда мышцы и связки тазового дна в силу разных причин могут ослабевать. И тогда возникает урогенитальный пролапс – опущение органов, что может привести к опреде­ ленным нарушениям мочеиспускания, дефекации или поло­ вой дисфункции.

Факторы риска

Какие же факторы способствуют возникновению про­лапса?

• Возраст – один из главных факторов риска возникно­ вения пролапса. Точнее, не сам возраст, а наступаю­ щая с ним менопауза, с развитием которой происхо­ дит истончение и ослабление связок и мышц тазового дна.
• Акушерские факторы. Количество родов (в частности, вагинальных) – также один из основных факторов ри­ ска возникновения первичного пролапса. В особен­ ности этот риск увеличивается при рождении крупного малыша.
• Избыточный вес (ожирение) также является значитель­ ным фактором риска возникновения недуга.
• Интенсивные физические нагрузки и подъем тяжестей. Наиболее часто пролапс встречается в странах, где в силу особенностей социального строя или отсталого социального развития женщины вынуждены заниматься тяжелым физическим трудом.
• Хронические заболевания. Существует целый ряд забо­ леваний, сопровождающихся постоянным повышенным давлением в брюшной полости. Это в первую очередь заболевания легких, сопровождающиеся частым каш­ лем, и заболевания кишечника, сопровождающиеся за­ порами. Сахарный диабет, ревматизм и иные системные заболевания соединительной ткани также повышают риск развития пролапса.
• Хирургические факторы. Некоторые оперативные вме­ шательства – например гистерэктомия (хирургиче­ ское удаление матки), могут способствовать развитию недуга.
• Наследственная предрасположенность также играет важную роль в возникновении данного состояния.

Чаще всего пролапс возникает в результате комби­ нации анатомических, физиологических, генетических и других факторов, взаимодействующих на протяжении жизни женщины и способствующих развитию данного не­ дуга.

Виды и признаки

Существуют различные виды пролапса:

• Цистоцеле (опущение мочевого пузыря). Этот наиболее распространенный тип пролапса возникает, когда моче­ вой пузырь опускается во влагалище или выходит за его пределы.
• Выпадение/опущение матки (гистероптоз). Это состоя­ ние может привести к тому, что матка и шейка матки опу­ скаются во влагалище и даже выходят за его пределы.
• Выпадение сводов влагалища. Когда верхушка и стенки влагалища теряют опору (это может произойти в резуль­ тате гистерэктомии – удаление матки).
• Ректоцеле – опущение задней стенки влагалища и пря­ мой кишки.

Какие симптомы беспокоят женщин при развитии не­ дуга? Самым частым проявлением пролапса являются на­ рушения мочеиспускания. Это частые позывы: женщина ощущает частое желание помочиться, а количество актов мочеиспускания в течение суток может достигать 20­30 раз и более. Иногда позывы могут быть столь резкими и пове­ лительными, что женщина просто не успевает добежать до туалета. Возникает так называемое ургентное недержание мочи – симптом, очень часто сопровождающий цистоце­ ле. В этом случае женщине очень часто приходится поль­ зоваться страховочными урологическими прокладками или даже памперсами. При подобных жалобах нередко ставят диагноз «хронический цистит». Не выявив истинную причи­ ну неприятных симптомов, начинается длительная и мало­ эффективная терапия антибиотиками и противовоспали­ тельными препаратами.

С усугублением степени пролапса развиваются и дру­ гие, не менее неприятные симптомы. Может возникнуть, напротив, затрудненное мочеиспускание с признаками задержки части мочи в мочевом пузыре. Это особенно ха­ рактерно для поздней стадии цистоцеле. Сильно опущен­ ный/выпавший мочевой пузырь выходит за пределы вла­галища, сужая и перекрывая мочеиспускательный канал. В подобной ситуации для того, чтобы помочиться, женщи­ на вынуждена произвести мануальное вправление моче­ вого пузыря.

Опущение задней стенки влагалища обычно сказывается на качестве опорожнения кишечника и приводит к возникно­ вению хронических запоров.

Прогрессирующее опущение матки и стенок влагалища проявляется ощущением инородного тела во влагалище и болезненными, неприятными ощущениями в повседнев­ ной жизни. Как правило, на этом этапе женщина обращается к гинекологу.

Упражнения и терапия

Диагностика недуга проста: достаточно просто осмотреть женщину на гинекологическом кресле. Определенные изме­ рения и тесты позволяют установить локализацию пролапса и выявить его степень.

Начальные степени пролапса можно постараться компен­ сировать рядом гимнастических упражнений, основными из которых являются упражнения Кегеля. Их суть состоит в том, чтобы попеременно напрягать и задерживать на несколько секунд, а затем расслаблять мышцы тазового дна. Почув­ ствовать эти мышцы легко: во время мочеиспускания надо попробовать задержать поток мочи. Эти упражнения очень просты в исполнении, и их можно делать не только в туалете, но и в любом месте совершенно незаметно для окружающих. Однако эффективность зависит от регулярности их выпол­ нения. Ежедневно, без пропусков необходимо совершать не менее 100 упражнений (например, 5 подходов по 20 упраж­ нений).

Эффективность упражнений повышается при работе с влагалищными шариками. Они могут иметь разную форму и размеры, отличаться по весу и материалу, из которого они изготовлены. Сначала шарики надо пытаться удерживать лежа, затем – стоя. Вес шариков и время удержания надо также постепенно увеличивать. Прекрасно дополнят упраж­ нения плавание, ходьба (в том числе скандинавская), а так­ же снижение веса.

Нередко при отсутствии противопоказаний назначается заместительная гормональная терапия. Речь идет о препа­ ратах, содержащих женский половой гормон эстрадиол или комбинацию эстрадиола с прогестероном. Наиболее рас­ пространенными являются овестин 500­1000 мг, анжелик, а также фемостон. Фемостон 2/10 назначают, если мен­ струации сохранены, а фемостон 1/5 – в менопаузе. Тера­ пия проводится постоянно под контролем гинеколога. Важно понимать, что растительных препаратов – альтернатив заме­ стительной гормональной терапии – не существует, посколь­ ку растительных эквивалентов препаратам женских половых гормонов нет.

Хирургическое лечение

Если начальные проявления и формы недуга можно по­ стараться скорректировать терапевтическими и общеукре­ пляющими процедурами, то 3­ю и 4­ю степени опущения органов малого таза возможно исправить только хирурги­ ческим путем.

В настоящий момент существует множество различных хирургических методов лечения пролапса. Выбор того или иного способа зависит от общего состояния здоро­ вья женщины, от того, была ли у нее в прошлом гистерэк­ томия (удаление матки), а также от характера пролапса. Операция может осуществляться с помощью вагиналь­ ного доступа – через влагалище или же абдоминально­ го – через брюшную полость. 70­80% операций прово­ дятся вагинальным путем в силу меньшей травматич­ ности, а также относительной простоты и безопасности хирургического исполнения. Реконструкция тазового дна может проводиться с помощью собственных тканей па­ циентки, или же, в случае их изношенности и дефицита, применяют специально сконструированные облегченные сетчатые имплантаты.

• Коррекция синтетическим имплантатом OPUR (ОПЮР)

Операция показана при наиболее часто встречающем­ ся виде пролапса – передне­апикальном (опущение мат­ ки с верхушкой влагалища и мочевого пузыря), а также незаменима при поздних стадиях цистоцеле. Суть вме­ шательства заключается в том, что органы малого таза (матку, стенки влагалища и мочевой пузырь), как в гама­ ке, поддерживает полипропиленовая сетка специального плетения. Шесть рукавов и восемь точек фиксации обе­ спечивают надежную поддержку органов в течение всей жизни.

Имплантат устанавливают трансвагинально. Небольшая линия швов на передней стенке влагалища не видна и расса­ сывается самостоятельно через 15­20 дней после операции. Через три дня пациентка возвращается к привычному обра­ зу жизни без каких­либо значимых ограничений. Эффектив­ ность методики – 97%, риск повторного опущения мочевого пузыря практически отсутствует.

Вместе с имплантацией протеза ОПЮР хирург может про­ вести коррекцию задней стенки влагалища (задняя кольпо­ рафия), одновременно сузить половую щель (перинеора­ фия) и восстановить целостность основной мышцы тазового дна (леваторопластика).

Существенных недостатков методика не имеет. Длит­ ся операция, как правило, не более часа и проводится под спинальной анестезией, которая безопасна и может при­ меняться пожилым людям с хроническими заболеваниями сердечно­сосудистой и иных систем.

• Замещение крестцово-маточных связок полипропи- леновой лентой (сакроспинальная гистеропексия и вагинопексия)

Это классическая операция при выпадении матки (гисте­ роптоз) и опущении стенок влагалища. Полипропиленовая лента прочно фиксирует матку и своды влагалища в поло­ жении, необходимом для восстановления функции тазовых органов. Ленту устанавливают лапароскопическим или ро­ бот­ассистированным доступом, операция занимает около двух часов. Эффективность метода – 90­95%, вероятность повторного опущения ничтожна. Данная методика наиболее востребована при значимом опущении матки в репродуктив­ ном периоде, впоследствии возможны беременность и ро­ доразрешение.

Из недостатков: вмешательство объемное и осуществля­ ется под общим обезболиванием (наркоз). Сложность ис­ полнения существенно повышается, если ранее выполня­ лись операции на органах брюшной полости. Возможны эро­ зия свода влагалища в месте фиксации ленты, боль и дис­ комфорт при половых актах.

• Хирургическое восстановление собственными тканями (кольпорафия)

В ходе операции удаляют избыток слизистой оболочки влагалища, после чего рану зашивают. Шов накладывают таким образом, чтобы зафиксировать мочевой пузырь (при передней кольпорафии) и прямую кишку (при задней коль­ порафии) в правильном положении.

Доступ выполняют через влагалище, шов снаружи не ви­ ден. Техника выполнения операции несложная и занимает около 30 минут. Эффективность колеблется от 50 до 80% и зависит от качества тканей женщины, используемых в ре­ конструктивных целях.

Кольпорафию предлагают молодым и относительно моло­ дым женщинам, которые планируют беременность. Ключе­вые условия – сохранность тканей влагалища и состоятель­ ный гормональный фон. После 50­60 лет пластику собствен­ ными тканями выполняют реже. В менопаузе эффективность методики существенно ниже: измененные ткани – не лучший «строительный» материал.

Выводы

Сегодня женщина любого возраста должна понимать, что опущение органов малого таза – это не физиологично и не нормально: с этим нужно и можно бороться. Причем лечение недуга возможно при любых его стадиях.

Операции, используемые для коррекции пролапса, обыч­ но не опасны для женщин. Однако их техническая сложность стала причиной того, что не все урологи и гинекологи ими владеют. Поэтому при выборе данного способа лечения нуж­ но уточнять методику, с помощью которой будет выполнять­ ся операция.

Также важно подчеркнуть, что операции по коррекции опу­ щения органов малого таза входят в перечень хирургических видов лечения, которые осуществляются по специальным квотам или проводятся в рамках обязательного медицинско­ го страхования (ОМС) и доступны для всех жительниц РФ. Та­ ким образом, представительницы прекрасного пола имеют все возможности избавиться от физического и эмоциональ­ ного дискомфорта, связанного с теми или иными формами пролапса органов малого таза, прекрасно себя чувствовать и оставаться настоящими женщинами на протяжении всей жизни.

Михаил ЕНИКЕЕВ, заведующий вторым отделением Клиники урологии Первого МГМУ им. Сеченова,

профессор, доктор медицинских наук.

Предупреждение Плюс, №1, 2023 / Пролапс – это не приговор

• Назад
• Вперед