«Поздний» гидронефроз. Современные подходы к диагностике и лечению

Реконструктивные операции при раннем гидронефрозе при относительно небольших лоханках смешанного типа, как правило, достигают хорошего структурно-функционального результата. Значительно ниже эффективность лечения больных поздними стадиями заболевания, при которых верхние мочевые пути (ВМП) обычно представлены большими (часто – «гигантскими») экстраренальными лоханками и фиксированными перегибами верхней трети мочеточника, а функция почечной паренхимы существенно снижена. Этим пациентам до сих пор, как правило, выполняется нефрэктомия. Частота органоуносящих пособий достигает 37% (3,7). Столь высокий процент нефрэктомий во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки и ВМП при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и, что очень важно, критериев обратимости состоявшихся изменений (1, 5, 6, 10). Улучшению результатов лечения этой категории больных могут способствовать современные фундаментальные клинические и морфологические исследования, свидетельствующие о крайне высокой регенераторной способности почечной ткани при длительно существующей обструкции ВМП (4, 8, 9, 11, 10, 12). Во многом благодаря использованию современных морфо-функциональных методик открываются перспективы создания надежных прогностических критериев состояния почечной паренхимы и ВМП у больных гидронефрозом. Это позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов, как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям.

Материалы и методы

Приведены результаты обследования и лечения 34 больных поздними стадиями гидронефроза (терминальные А и Б стадии по классификации академика Н.А. Лопаткина (1969, 1978).

Обследование включало УЗИ, экскреторную урографию, ретроградную и антеградную уретеропиелографию, эходопплерографию сосудов почек, динамическую и статическую нефросцинтиграфию, пошаговую, спиральную и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и патогистологические исследования. Первую оценку структурно-функционального состояния почки проводили через 7 - 10 суток с момента дренирования ЧЛС нефростомой или катетером стентом.

Ретроспективный клинико-морфологический анализ проведен на основании световой микроскопии, морфометрии и иммуноморфологических исследований. Целью иммуноморфологического исследования биоптатов почки являлась оценка уровня экспрессии антигенов, отражающих морфологические изменения и функциональное состояние ткани почки Задачами - выявление характерных особенностей экспрессии антигенов-компонентов стромы и сосудистого русла ткани почек, а также факторов регуляции ангиогенеза.

Произведено 26 операций Андерсена-Хайнса, 8 – нефрэктомий.

Результаты исследования

Структурно-функциональное состояние почечной паренхимы у всех больных было значительно изменено (таблица 1).

Таблица 1. Структурно-функциональное состояние почечной паренхимы у больных «поздним» гидронефрозом до дренирования ЧЛС (n=34).

ВМП у этих больных, как правило, были представлены гигантскими лоханками и чашечками с фиксированными перегибами верхней трети мочеточника (таблица 2).

Таблица 2. Степень дилатации ЧЛС по данным УЗИ у больных поздними стадиями гидронефроза до дренирования ВМП (n=34).

* - указан поперечный размер лоханки

При микроскопии в стенке лоханки установлены истончение и гибель гладкомышечных пучков внутреннего слоя и массивное разрастание соединительной ткани между оставшимися пучками мышц (рис.1). Толщина мышечного слоя лоханки составляла около 28 % от всей толщины стенки, что свидетельствовало о значительных дистрофических изменениях ЧЛС и подтверждало необходимость расширенной резекции лоханки, как необходимого компонента операции.

Рис.1. Микропрепарат. Стенка лоханки. PAS–реакция. х 420. Пояснение в тексте.

Окончательная оценка структурно-функционального состояния почечной паренхимы у больных поздними стадиями гидронефроза проводилась не ранее 7-10 суток после нефростомии или стентирования ВМП. Указанный временной интервал необходим для восстановления почечной гемодинамики после деблокирования почки (1, 2).

В соответствии с результатами наших исследований у 8 больных установлена терминальная Б стадия гидронефроза: несмотря на дренирование ЧЛС, почечная паренхима при УЗИ и МСКТ по-прежнему не определялась либо визуализировались ее фрагменты, как правило, у полюсов почки, не превышающие 3-5 мм. Почечный кровоток, кривая накопления РФП отсутствовали. Больным выполнили нефрэктомию. Макроскопически почки были представлены соединительно-тканным мешком. Микроскопически определялся диффузный нефросклероз, гиалиноз (щитовидная почка) (рис.2,3).

Рис. 2. Макропрепарат.

Рис.3. Микропрепарат удаленной почки. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

При иммуноморфологическом исследовании в удаленных почках определяли выраженную экспрессию α-SMA и виментина миофибробластами и фибробластами, свидетельствующую о диффузном нефросклерозе (рис. 4,5). Отсутствие экспрессии α-SMA и CD34 сосудами перитубулярного пространства свидетельствовало о полной деградации микроциркуляторного русла. Отсутствие экспрессии VEGF указывало на наступление необратимых, истинно терминальных изменений почечной паренхимы.

Рис.4. Экспрессия α-SMA. Рис.5. Экспрессия виментина.

Таким образом, результаты иммуноморфологического исследования соответствовали данным клинических методов диагностики, подтверждая истинную необратимость терминальной Б стадии гидронефроза. Органоуносящая тактика у этой категории больных обоснована.

У 26 больных установлена терминальная А стадия гидронефроза. Через 7 – 10 суток после дренирования ВМП толщина почечной паренхимы увеличилась в среднем до 12 мм, стал регистрироваться паренхиматозный кровоток, индекс резистентности снизился до 0,6, а ДПФ превысила 30%. Больным были выполнены органосохраняющие операции.

Сравнительная, осуществляемая в динамике оценка структурно-функционального состояния почки, сопоставление с результатами иммуноморфологического исследования у больных «поздним» гидронефрозом показали, что считавшаяся действительно терминальной 3А стадия заболевания, по существу таковой не является, а возникшие изменения в значительной степени обратимы. В качестве иллюстративного материала приводим клиническое наблюдение больного терминальной А стадией гидронефроза.

Больная Б, 16 лет. Диагноз: стеноз ЛМС и гигантский «поздний» левосторонний гидронефроз. Лоханка более 10 см в диаметре. Паренхима не определяется, кровоток не регистрируется, кривая накопления РФП близка к изолинии (рис.6, 7, 8).

Рис.6. Эходопплерограмма.

Рис.7. МСКТ. Аксиальный скан.

Рис.8. Динамическая нефросцинтиграмма. Пояснения в тексте.

После дренирования ВМП слева катетером-стентом в течение 10 суток толщина почечной паренхимы составила 12 мм, стал регистрироваться почечный кровоток, сравнимый с противоположной почкой (рис.9а,б). Произведена резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия. На операции почка нормального размера, цвета, тургора (рис.10 а,б). Ввиду гигантской, не способной к сокращению лоханки, произведена ее расширенная резекция. При световой микроскопии определяется 2 степень морфологических изменений, очаговый нефросклероз, однако структурная организация большинства нефронов сохранена (рис.11).

Рис.9 а. Эходопплерграмма.

Рис.9 б. МСКТ. Аксиальный скан.

Рис. 10 а. Этап операции.

Рис. 10б. Интраоперационная эходопплерограмма.

Рис.11. Микропрепарат. Ткань почки. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.

При иммуноморфологическом исследовании уровень маркеров сосудистого русла снижен, уровень виментина выше нормы, что свидетельствует об очаговом нефросклерозе. Экспрессии VEGF нефротелием снижена, однако достаточна. Организация большинства канальцев сохранена (рис.12 а,б,в,г). Таким образом, морфологические критерии обоснованно позволили надеяться на дальнейшее восстановление структуры и функции почечной ткани.

Рис.12а. Экспрессия α-SMA.

Рис. 12б. Экспрессия CD34.

Рис.12в. Экспрессия виментина.

Рис.12г. Экспрессия VEGF.

Через 6 месяцев после операции функция почки и ВМП в значительной степени восстановилась, о чем свидетельствуют данные УЗИ, МСКТ, статической нефросцинтиграфии и эходопплерографии (рис.13а,б,в,г,д).

Рис. 13а. Эхограмма через 6 мес.

Рис. 13б. Эходопплерограмма после операции. через 6 мес. после операции.

Рис. 13в. МСКТ. Аксиальный скан через 6 мес. после операции.

Рис. 13г. МСКТ. 3-D реконструкция через 6 мес. после операции.

Рис. 13д. Статическая нефросцинтиграмма через 6 мес. после операции.

Таким образом, обратная трансформация, казалось бы, необратимых изменений почечной паренхимы на фоне дренирования ВМП позволяет у больных терминальной А стадией заболевания сохранить почку, выполнив реконструктивную операцию.

Заключение. Выводы

Современное представление о почке, как об органе с крайне высокими регенераторными возможностями, обоснованно позволяет у ряда больных поздними стадиями гидронефроза произвести органосохраняющее реконструктивное лечение. Предварительное дренирование ВМП позволяет дифференцировать потенциально обратимые изменения почечной паренхимы от истинно терминальных. Данные современных диагностических методов исследования у большей части больных гидронефрозом еще до получения результатов планового гистологического исследования почки и ВМП позволяют с определенной степенью вероятности судить о степени сохранности органа и потенциальной обратимости возникших изменений. Это позволяет более рационально планировать диагностическую программу обследования больных. И, тем не менее, несмотря на вполне понятное стремление клиницистов иметь исчерпывающую информацию об органных изменениях еще до операции, судить о степени изменений и сроках реабилитации почки и верхних мочевых путей окончательно возможно только на основании морфо-функциональных исследований.

Список литературы

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Султанова Е.А., Строков А.В., Безруков Е.А. Гидронефроз. М., 2002
2. Бабухадиа В.Д. Основы обратимости гидронефротического процесса. Тбилиси, 1969.
3. Братчиков О.И., Косяков А.Г. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом. IX Всероссийский съезд урологов. М., 1997. С. 36-37.
4. Кудрявцев Ю.В., Кожухова О.Л. Морфологические проявления гидронефроза по данным световой и электронной микроскопии. IV Съезд урологов УССР. Материалы. Киев. 1985.
5. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Опыт хирургического лечения больных гидронефротической трансформацией и перспективы улучшения его результатов. IX Всероссийский съезд урологов. М., 1997. С. 59-61.
6.  Лоран О.Б., Канн Я.Д., Годунов Б.Н., Сапожников И.М., Гумин Л.М., Вишневский А.Е. Преимущества внутреннего дренирования в хирургическом дренировании гидронефроза. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 61-62.
7.  Павловская З.А., Бронер В.Р., Павловский С.В., Пучко А.В., Цветкова Н.Н., Курьянович И.Т., Морская И.С.; Принципы диагностики и лечения больных гидронефрозом: пути снижения нефрэктомий. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 77 – 78.
8. Постолов Ю.М. Морфофункциональные особенности и компенсаторные возможности почек при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Днепропетровск. 1992. С. 291.
9. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.И., Кирпатовский В.И., Гидронефроз у детей. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 20 – 34.
10.  Пытель Ю.А. Гидронефроз. IX Всероссийский съезд урологов. М. 1997. С. 5-20.
11. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М., 1997
12. Tanagho E.A., McAninch J.W.. Smiths General Urology, Moscow, 2005.