Медицинская наука во все времена находилась на пике научно-технического прогресса. В урологии находят применение практически все достижения прогрессивной мысли. Одной из основных задач современной медицины является стремление к минимальной инвазивности диагностических и лечебных процедур. Новейшие технологические достижения способствовали широкому внедрению лапаро- и ретроперитонеоскопических операций, а так же перкутанных, трансуретральных и эндоваскулярных вмешательств. Предложены методы крио-, высокочастотной электрической и ультразвуковой аблации новообразований органов мочеполовой системы. Все более активное применение в урологии получают лазеры и хирургические роботы. Разработаны и внедрены в клиническую практику операции малых доступов. Перечисленное выше не было бы возможно без совершенствования методов визуализации и контроля проводимых лечебных воздействий. Мы поставили перед собой задачу провести обзор современных высокотехнологичных методов лечения наиболее распространенных урологических заболеваний.

Симптоматическая форма гиперплазии предстательной железы остается одним из самых частых заболеваний в старших возрастных группах мужской популяции. Наиболее эффективными в лечении гиперплазии простаты признаны оперативные методы. В развитых странах современным «золотым стандартом» хирургического удаления аденомы предстательной железы является ее монополярная трансуретральная резекция (ТУР).

Изобретенная около 100 лет назад данная малоинвазивная методика сегодня практически вытеснила открытые вмешательства. С накоплением опыта в ряде медицинских учреждений ТУР стали выполнять и при аденомах больших объемов (более 80 см3). В таких случаях для профилактики кровотечения и «синдрома водной интоксикации» может быть предпочтительна комбинированная операция, сочетающая электрорезекцию и электровыпаривание гиперплазированной простаты. В целях сокращения длительности трансуретральной операции, а так же интраоперационной кровопотери, может так же применяться трансуретральная роторезекция аденомы предстательной железы.

Радикальность и безопасность электрохирургического удаления гиперплазии простаты увеличилась с разработкой трансректального интраоперационного ультразвукового исследования. Только с его внедрением стало возможным говорить о трансуретральной аденомэктомии, что обусловило минимизацию вероятности ложного рецидива заболевания.

Большие перспективы открыло изобретение принципиально новой методики биполярной ТУР, которая позволяет исключить развитие «синдрома водной интоксикации» и фатальной кровопотери вне зависимости от длительности операции и объема железы. Немаловажным и доказанным преимуществом указанного метода является отсутствие негативного влияния на эректильную функцию оперированных пациентов. В связи с перечисленными преимуществами, биполярная ТУР в скором времени может стать новым «золотым стандартом» оперативного лечения заболевания.

У больных аденомой простаты с отягощенным интеркурентным фоном помимо ранее применявшейся пункционной цитостомии сегодня начали активно использовать такие малоинвазивные методы как стентирование задней уретры металлическими и биодеградирующими стентами, введение в ткань аденомы этилового спирта и трансуретральную инцизию простаты. Большие перспективы имеет так же фотоселективная лазерная вапоризация простаты, которая позволяет за короткое время удалить аденоматозные массы, вызывающие обструкцию, при минимальных сроках послеоперационной катетеризации, а так же хороших отдаленных результатах.

Еще одним достаточно частым заболеванием предстательной железы является ее рак. В структуре онкологической заболеваемости в ряде стран злокачественное поражение простаты вышло на 2-3-е место. Лечебная тактика при ранних стадиях рака предстательной железы заключается в удалении органа с опухолью. С середины 90-х годов прошлого века начала внедряться лапароскопическая радикальная простатэктомия.

За счет уменьшения доступа по сравнению с открытым вмешательством стало возможным сократить кровопотерю, сроки катетеризации и длительность пребывания больных в стационаре. Согласно современным данным, по частоте эректильной дисфункции, недержания мочи и положительного хирургического края лапароскопическая радикальная простатэктомия значимо не отличается от стандартной методики удаления простаты.

В настоящее время в ряде медицинских центров в Европе разработана и применяется экстраперитонеальная эндоскопическая радикальная простатэктомия. Преимуществом метода является осуществление вмешательства вне брюшинного мешка, что снижает риск повреждения органов брюшной полости.

В начале XXI века в медицине стали применяться хирургические роботы, в частности, знаменитая система даВинчи. Это обусловило разработку и внедрение робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии. Среди преимуществ метода, по сравнению с открытой и стандартной видеохирургической методикой, называют еще более уменьшившуюся кровопотерю, сократившуюся длительность катетеризации и госпитализации, а так же низкую встречаемость послеоперационных нарушений эрекции и континенции. Примечательно, что частота положительного хирургического края при робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии сравнима с вышеперечисленными способами удаления простаты.

Большой интерес в последнее время вызывает лечение рака предстательной железы с помощью высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой аблации (HIFU). Сегодня оценивается применение этого метода в лечении не только локализованного рака, но и использование его в составе комплексного лечения поздних форм рака простаты.

Брахитерапия, суть которой заключается во внедрении в предстательную железу радиоактивных зерен, вполне сопоставима по результатам с дистанционным лучевым воздействием. Данный метод целесообразен исключительно при ранних стадиях рака простаты у пациентов, которым невозможно осуществить радикальную операцию.

Криодеструкция, пожалуй, относится к наиболее старым аблативным способам лечения онкологических поражений предстательной железы. Несмотря на это, в последнее время данная методика вновь стала привлекать внимание исследователей, что обусловлено совершенствованием криотехнологии и созданием новых тренинг-симуляторов, позволяющих готовить высококвалифицированных специалистов по криоабляции.

Одной из главных проблем современной урогинекологии остается лечение различных форм недержания мочи - заболевания, негативно влияющего на качество жизни. По данным отечественных исследователей симптомы инконтиненции встречаются у 38,6 % российских женщин. Из всех известных оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции, среди которых в настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель. Операция TVT заслужила наибольшее признание во всем мире.

Лечение опухоли мочевого пузыря является актуальнейшей проблемой современной урологии. При поверхностном переходно-клеточном раке наиболее часто применяют ТУР стенки органа вместе с новообразованием. Первые результаты использования биполярной технологии при электрохирургическом удалении опухолевых поражений мочевого пузыря показали неоспоримые преимущества метода, заключающиеся в отсутствии «синдрома запирательного нерва». Указанное явление нередко наблюдается при монополярной электрорезекции и проявляется неконтролируемой двигательной активностью одной или обеих конечностей оперируемого, что может привести к перфорации мочепузырной стенки. Результативность ТУР при опухоли мочевого пузыря можно значимо повысить в случае ее выполнения под контролем флюоресцентной цистоскопии, при которой раковые поражения четко визуализируются в виде участков малинового цвета.

В последнее время в лечении опухоли мочевого пузыря наметилась тенденция увеличения числа радикальных операций. Цистэктомия сегодня может выполняться лапароскопически, при этом существует опыт и последующего эндоскопического формирования кишечного кондуита по одной из общепризнанных методик. Видеохирургический способ позволяет значимо снизить интраоперационную кровопотерю, а так же сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов. Отдаленные онкологические результаты лапароскопической цистэктомии с накоплением опыта потребуют сравнения с открытыми вмешательствами, что подчеркивается специалистами, уже освоившими этот новый метод.

При невозможности выполнения радикальной операции при Т1 и Т2 стадиях опухолевого процесса в качестве альтернативной методики осуществляют брахитерапию. В случае рецидивирующего или диффузного ракового поражения мочевого пузыря, при противопоказаниях к его удалению, изучаются перспективы применения фотодинамической терапии. Указанный метод основан на предварительном введении туморотропного фотосенсибилизатора ряда порфирина с последующим эндовезикальным лазерным облучением.

Рак уротелия верхних мочевых путей, как известно, требует выполнения нефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря вместе с устьем. В современных условиях данное вмешательство может быть выполнено лапароскопически, при этом этап удаления устья возможно осуществить с помощью агрессивной ТУР. Наличие единственной почки или выраженной почечной недостаточности является противопоказанием к нефруретерэктомии. Однако, в таких ситуациях возможно выполнить минимально инвазивную эндоскопическую резекцию стенки мочеточника или лоханки с опухолью через трансуретральный или перкутанный доступ.

Лечебная тактика при непротяженных стриктурах мочеточника и сужениях лоханочно-мочеточникового соустья остается сложной проблемой урологии. Из минимально инвазивных методов при указанных нозологиях сегодня применяют эндоуретеро(-пиело-)томию «холодным» ножом или гольмиевым лазером, а так же баллонную дилатацию сужения с последующим обязательным шинированием эндопиелотомическим стентом. Малая травматичность указанных способов лечения позволяет при необходимости выполнять их многократно повторно, что является неоспоримым преимуществом по сравнению с традиционными вмешательствами. При стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента сегодня довольно активно применяют лапароскопическую пиелопластику, обладающую хорошим косметическим эффектом, что особенно важно у женщин. Последние исследования показывают, что видеохирургическая методика не уступает по эффективности открытым операциям.

При протяженных доброкачественных стриктурах мочеточника разработаны и внедрены в клиническую практику лапаро- и ретроперитонеоскопические методы реконструктивных вмешательств: уретероуретеростомии, различных вариантов уретероцистостомии и операции Боари. Функциональные результаты подобных методов лечения не уступают открытым, а малая инвазивность обуславливает более короткие сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации пациентов.

При стриктурах мочеточника опухолевого генеза, обычно носящих протяженный характер и свидетельствующих о значительной распространенности онкологического процесса сегодня довольно часто прибегают к паллиативной нефростомии. В последнее время в мире накапливается опыт установки у таких пациентов металлических мочеточниковых стентов различных составов и конструкций, в том числе обладающих «памятью формы» [28]. В ближайшем будущем этот метод имеет наибольшие перспективы в лечении данной категории больных.

Опухоли почечной паренхимы, более чем в 90% наблюдений являются злокачественными, что обуславливает неослабевающий интерес к вопросам лечения указанного заболевания. Со времен первой лапароскопической нефрэктомии уже прошло более 15 лет, и накопленный опыт позволяет заключить, что данную операцию, целесообразно выполнять на Т1 и Т2 стадиях онкологического процесса, при невозможности осуществления органосохраняющей операции. Большинство исследователей склоняется к мнению, что размеры опухоли видеохирургически удаляемой почки, не должны превышать 10-12 см.

Лапароскопическая нефрэктомия позволяет до 2-3 раз сократить объем операционной кровопотери и длительность госпитализации. Уже через 3 недели пациенты, перенесшие органоуносящее вмешательство, могут возвращаться к работе.

Важно отметить, что с помощью лапароскопии сегодня осуществляют и резекцию почки при ее опухоли. Предварительные отдаленные результаты подобных вмешательств сравнимы с открытыми методиками.

Робот-ассистированные вмешательства при онкологических поражениях почечной паренхимы стали абсолютной реальностью. Создаваемое хирургической системой даВинчи стереоизображение позволяет оператору получать объемное представление о всех этапах операции, что в сочетании с высокой прецизионностью манипуляций на пораженной опухолью почке обуславливает преимущества метода, даже в сравнении с обычной лапароскопией. В наибольшей степени это касается органосохраняющих операций.

Ретроперитонеоскопические разновидности нефрэктомии и резекции почки при ее новообразованиях стали в последнее время применяться так же активно, как и трансперитонеальные. Выбор между описанными вариантами эндохирургии почечно-клеточного рака основывается преимущественно на предпочтениях хирурга.

Следует отметить, что в последнее время довольно активно накапливается опыт крио- или радиочастотной аблации, а так же HIFU опухоли почки. Указанные методы могут осуществляться с применением перкутанного доступа под контролем ультразвука, компьютерной или магнитно-резонасной томографии. Кроме того, введение рабочего зонда возможно в условиях лапаро- или ретроперитонеоскопии.

Солитарные кисты почек являются довольно распространенным урологическим заболеванием, частота которого значимо возрастает с возрастом. Нарушения почечной уро- или гемодинамики определяют показания к оперативному лечению, в качестве которого чаще всего применяют малоинвазивные методики. Наиболее частым вмешательством при солитарных кистах стала их перкутанная пункция под ультразвуковым контролем с аспирацией содержимого и последующим введением склерозирующих веществ. При крупных кистах склерозирование проводят в несколько этапов, через установленный в полость кисты тонкий дренаж. Более радикальным методом лечения солитарных жидкостных образований почек является лапароскопическое их иссечение. Подобные вмешательства могут быть так же выполнены видеоретроперитонеоскопически или при помощи забрюшинного минидоступа, разработанного отечественными урологами.

Острый пиелонефрит является угрожающим жизни больного состоянием. С появлением мочеточниковых стентов при обструктивном варианте начальных стадий заболевания стало возможным осуществление внутреннего дренирования почки, с целью создания условий для проведения антибактериальной терапии. Иногда возникающая при этом проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса по стенту в настоящее время решается с помощью установки антирефлюксных стентов, имеющих специализированный клапан на дистальном конце. Совершенствование материалов, создание специфических покрытий стентов позволило сегодня создать стенты для длительного дренирования верхних мочевых путей, которые могут находиться в организме до 12 месяцев.

Деструктивные формы пиелонефрита сегодня не всегда являются показанием к открытой операции. Накапливается опыт дренирования почечного абсцесса с помощью его перкутанной пункции под ультразвуковым наведением.

Мочекаменной болезнью страдают до 30% госпитализированных в урологические стационары. В связи с этим, лечение данного заболевания является одной из самых актуальных задач современной урологии. Примечательно, что в настоящее время около 85-90% вмешательств по поводу мочекаменной болезни выполняются малоинвазивными способами, чаще всего подразумевающими разрушение камня. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) позволяет разрушать конкременты чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Кратность сеансов при подобном лечении напрямую зависит от плотности камней, предварительно измеряемой с помощью компьютерной денситометрии. Неоспоримым преимуществом ДЛТ является отсутствие непосредственной инвазии в организм пациента, что и обусловило преимущественное лечение мочекаменной болезни данным методом. В настоящее время ведущими зарубежными фирмами обсуждается создание принципиально нового аппарата, совмещающего в себе возможность наведения ударной волны с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, которая позволяет визуализировать конкременты любого состава и локализации.

В последнее время отмечается значительное возрастание числа перкутанных и трансуретральных операций выполняемых по поводу мочекаменной болезни. Причиной подобной тенденции является совершенствование инструментария и оборудования, расширившие возможности указанных методов одномоментно избавлять от конкрементов мочевой системы при любой их локализации, составе и плотности. Это позволяет значительно сократить длительность госпитализации пациентов.

При разрушении камней мочевого пузыря и мочеточника наиболее часто применяют высокоэффективную контактную пневматическую литотрипсию. Все большее применение при уретеролитиазе получают лазерные литотрипторы, которые позволяют полностью дезинтегрировать конкремент с пониженным риском проксимальной миграции фрагментов и перфорации стенки мочеточника. Для дополнительного снижения вероятности смещения мочеточниковых камней в вышележащие отделы мочевых путей во время контактной литотрипсии стали применяться специализированные корзинки и петли. Новейшая методика разрушения камней с помощью неодимового лазера с двойным преобразованием волны когерентного излучения (FREDDY-технология) гарантирует отсутствие повреждения мочевых путей. Накапливается опыт применения данного способа при лечении не только камней мочеточника, но и чашечно-лоханочной системы, так как лазерное волокно возможно ретроградно доставить в нее с помощью гибких фиброуретеропиелоскопов, а применение новейших кожухов для мочеточников позволяет атравматично удалять фрагменты камней из чашечно-лоханочной системы.

В перкутанной хирургии наиболее активно применяются комбинированные контактные литотрипторы, сочетающие ультразвуковой и пневматический метод разрушения камней. С помощью описанного оборудования возможна одномоментная дезинтеграция крупных (более 2 см) и даже коралловидных конкрементов почек с одновременной аспирацией фрагментов. Хорошо себя зарекомендовала методика чрескожной нефролитотрипсии с помощью инструментов, используемых в педиатрической урологии, так называемый mini perc. За счет меньшего их диаметра значимо снижается травматичность вмешательства.

Отдельным направлением минимально инвазивного лечения камней верхних мочевых путей, получившим ограниченное применение, являются лапаро- и ретроперитонеоскопические вмешательства. Их преимущества наиболее хорошо демонстрируются при необходимости комбинированных операций. К примеру, при вторичном нефролитиазе, обусловленном гидронефрозом, возможно одновременное удаление камня и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента под видеохиругическим контролем.

В России разработаны и в настоящее время применяются уретеро- и пиелолитотомия через малые забрюшинные доступы. Указанные способы лечения мочекаменной болезни обладают значимыми экономическими преимуществами, так как не требует дорогостоящего оборудования и позволяют сократить длительность пребывания больного в стационаре. Сегодня существуют разнообразные ранорасширители для осуществления и поддержания малого забрюшинного доступа.

Нельзя не упомянуть и последние достижения сосудистой интервенционной радиологии, применительно к лечению ряда урологических заболеваний. В современных условиях возможно осуществлять суперселективную эмболизацию ветвей почечной артерии при возникновении кровотечения из почки. Данная операция так же может применяться, как подготовительный этап перед открытыми вмешательствами по поводу почечно-клеточного рака, для уменьшения кровопотери, в особенности при поздних стадиях заболевания. Все большее распространение при приобретенных и врожденных стенозах почечной артерии получает баллонная ангиопластика со стентированием.

Безусловно, подробно описать все новые технологии лечения даже в отношении только распространенных урологических заболеваний не представляется возможным. В то же время, выборочно приведенные нами сведения, показывают четкую тенденцию, свидетельствующую о возрастании роли щадящих вмешательств в современной урологии, проведение которых возможно только при наличии высокотехнологичных инструментов и материалов. Будем надеяться на дальнейшее совершенствование методик лечения наших пациентов.

ПОДЕЛИТЬСЯ СТРАНИЦЕЙ:

Операции «Золотого стандарта»

КЛИНИКА УРОЛОГИИ
Первого московского государственного
медицинского университета им. И.М.Сеченова
Основана в 1866 году.
Политика конфиденциальности

+7 (495) 201-39-95 8:00-18:00

+7-495-201-39-95

119991 Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 1
Отделение №2, м. Фрунзенская,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Схема проезда

Login Form

Клиника урологии Первого МГМУ Сеченова