Возрасту наперекор, или вторая жизнь женщины

«Мне 53 года, а обратиться к вам меня заставила довольно деликатная проблема: у меня опустилась матка.

Обнаружила я это так: внутри что-то мешало, настолько, что о половой жизни уже не было и речи. Стала осматривать себя самостоятельно, и обнаружила, что матку я могу легко прощупать своей собственной рукой. Кроме того, я без конца бегаю в туалет: иногда это достигает 10 раз за утро, причем терпеть совершенно невозможно. Обратилась к гинекологу, он сказал, что мою проблему можно решить с помощью операции – удалить матку. Но ведь у меня нет никаких серьезных заболеваний. Неужели операция – единственный выход, и нет никаких других способов мне помочь?»

Лариса, Волгоградская область

Прокомментировать это письмо корреспондент ЗОЖ Оксана Дубовая попросила профессора, заведующего вторым урологическим отделением клиники Урологии Первого МГМУ им. Сеченова Михаила Еникеева.

Урогенитальный пролапс, или опущение матки, стенок влагалища и мочевого пузыря – одно из самых распространенных урогенитальных женских заболеваний. Человеческое невежество - мысли, что с возрастом это неизбежно - приводит к тому, что прекращение половой жизни и постоянные проблемы с мочеиспусканием воспринимаются как должное. Концентрация на ощущениях внизу живота, стыд, постоянный поиск ближайшего туалета. Неужели нельзя всего этого избежать или устранить сегодня, в эпоху всеобъемлющей науки и поистине космической медицины?

«ЗОЖ»: Что представляет собой урогенитальный пролапс или опущение органов малого таза, и какие последствия для женщины он может за собой повлечь?

Михаил ЕНИКЕЕВ: К органам малого таза относят (спереди назад) мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом, влагалище, матку и прямую кишку. Перечисленные органы ответственны за самые действительно жизненно необходимые функции организма. Речь идет о мочеиспускании, дефекации и, конечно же, половой и репродуктивных функциях. Нормальная деятельность органов малого таза возможна исключительно при их правильной структурно-анатомической позиции.

В норме органы малого таза удерживаются на своих физиологических позициях при помощи фасций и связок, а также – мышц промежности и тазового дна. Со стороны этот опорно-связочный каркас напоминает подвесной мост, на котором лежат и нормально функционируют матка, мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом, стенки влагалища и прямая кишка. Нарушение целостности любой из фасциально-связочных и мышечных структур, то есть «опор моста», сопровождается закономерным перекосом и опущением соответствующих органов. Вот почему крайне важно сохранение целостности этой структуры и, собственно, самой матки. Это легло в основу того, что сегодня прогрессивная гинекология категорически не рекомендует удалять матку без наличия на то веских оснований (онкологические заболевания, кровотечения).

Чем же происходит, если органы малого таза меняют свою позицию? В первую очередь, это ведет к нарушению функций, перечисленных ранее. Если опускается мочевой пузырь и мочеиспускательный канал - нарушается функция мочеиспускания. Опущение прямой кишки может привести к запорам. Опущение матки со стенками влагалища вначале создает определенные трудности при половых актах, а с прогрессированием делает половую жизнь женщины просто невыносимой. Если же урогенитальный пролапс диагностирован в репродуктивном возрасте, то вполне вероятны нарушения одноименной функции женского организма.

«ЗОЖ»: Что же приводит к опущению органов малого таза, и какие женщины наиболее подвержены этому заболеванию?

М. Е. Опущение органов малого таза широко распространено по всему миру. Достаточно сказать, что после 50-летнего возраста пролапс органов малого таза диагностируют у каждой второй женщины на земле. При этом в возрасте до 30 лет этим страдает каждая десятая представительница прекрасного пола. Что же служит причиной его возникновения?

Наиболее часто пролапс встречается в странах, где в силу особенностей социального строя или отсталого индустриального развития женщины по-прежнему сталкиваются с необходимость тяжелого физического труда. В частности, в Индии заболевание наблюдается практически у каждой женщины. Генетический фактор также играет свою роль в возникновении данного состояния.

Отдельного внимания заслуживает гормональный дефицит, проявления которого особенно заметны при наступлении менопаузального периода. И именно пролапс становится отражением гормонального дефицита в организме женщины. Эластичность, тонус, крепость – те характеристики, которыми обладают стенки влагалища, а также опорные структуры органов таза у молодых женщин с нормальным уровнем половых гормонов. Потеря этих качеств – к сожалению, неизбежная «расплата» женщины за физиологическое возрастное угасание функции яичников.

Нельзя обойти стороной такие важные факторы, как беременность и роды. К сожалению, перестройка организма во время беременности, а именно, растяжение связок и фасций, расхождение тазового костного кольца, увеличение матки в размерах являются серьезными провоцирующими факторами развития опущения органов малого таза в будущем. Родоразрешение, особенно затяжное, а также крупный плод, неконтролируемые разрывы фасций, связок и тканей промежности – все это не проходит бесследно для женщины.

В отдельную группу факторов-предпосылок развития пролапса можно выделить такие хронические заболевания, как сахарный диабет и ожирение. Кроме того, существует целый ряд заболеваний, сопровождающихся постоянным повышением давления в брюшной полости. Это, в первую очередь, заболевания легких, сопровождающееся частым кашлем и заболевания кишечника, сопровождающиеся перманентным запором. Курение и малоподвижный образ жизни, сопровождающейся мышечной гипотрофией – также статистически доказанные факторы риска развития пролапса.

«ЗОЖ»: Может ли женщина заранее распознать надвигающую угрозу, и какие признаки указывают на уже развившееся опущение органов малого таза?

М. Е.: Опущение органов малого таза действительно на начальных стадиях может не иметь явно выраженных признаков и не мешает вести привычный образ жизни. Часто начальные клинические проявления маскируются под иные, на самом деле несуществующие заболевания. Самым частым начальным проявлением наиболее распространенного урогенитального (передне-апикального) пролапса (опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища с маткой), а также более редкого заднего (опущение заднего свода влагалища и прямой кишки) – являются нарушения мочеиспускания. Появляются частые позывы на мочеиспускание, которые периодически носят повелительный характер. Позывы бывают столь резкими, что женщина просто не успевает добежать до туалета, особенно, если находится в общественном транспорте или местах социального пользования. Может развиться так называемое ургентное мочеиспускание (недержание мочи), когда женщина вынуждена пользоваться урологическими прокладками или даже памперсами. Чаще всего при подобных жалобах результатом обследования у уролога становится вердикт - хронический цистит (цисталгия, интерстициальный цистит, гиперактивный мочевой пузырь и др.). К сожалению, далеко не все врачи знакомы с тонкостями и патогенезом развития подобных состояний, находящихся, на стыке двух соседствующих специальностей - урологии и гинекологии. Поэтому порой, не выявив истинную причину неприятных симптомов, начинается длительная и малоэффективная терапия антибиотиками, противовоспалительными препаратами, введение различных растворов и гелей непосредственно в мочевой пузырь. Лечение, которое само по себе имеет множество побочных, порой просто деструктивных эффектов, зачастую достигает многих месяцев.

А причина столь значимых изменений мочеиспускания проста до примитивности. При нормальном положении мочевого пузыря его рецепторы раздражаются постепенно, по мере наполнения до физиологических 250-300 мл, и сигналят хозяйке о необходимости посетить туалет. При опущении же орган подвергается деформирующей нагрузке и соответственно, пониженному порогу раздражения. Даже незначительно наполненный мочевой пузырь может сопровождаться чрезмерным раздражением его рецепторов.

С увеличением степени пролапса могут появиться и другие, не менее неприятные симптомы. Может возникнуть, напротив, затрудненное мочеиспускание с признаками задержки части мочи в мочевом пузыре. Связано это с уменьшением угла между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом, что становится труднопреодолимым препятствием на пути тока мочи.

Прогрессирующее опущение задней стенки влагалища и прямой кишки обычно сказывается на качестве опорожнения кишечника и приводит к возникновению хронических запоров.

Прогрессирующее опущение матки и стенок влагалища проявляется ощущением инородного тела во влагалище, болезненными, неприятными ощущениями при повседневной жизни, и особенно, при половых актах. Последние, с увеличением степени пролапса, становятся просто невыносимыми и невыполнимыми. Как правило, на этом этапе пациентка обращается к гинекологу.

Но если начальные проявления и формы заболевания можно постараться скорректировать терапевтическими и общеукрепляющими процедурами, то 3 и 4 степени опущения органов малого таза исправляется только хирургическим путем.

«ЗОЖ»: Как диагностировать урогенитальный пролапс или опущение органов малого таза, и как его лечить?

М. Е.: Диагностика пролапса проста: достаточно просто посмотреть женщину на гинекологическом кресле. Определенные измерения и алгоритмы позволяют установить степень пролапса, а специальные имитационные тесты позволяют определить локализацию и степень нарушений опорно-связочного аппарата органов малого таза. Несколько простых урологических функциональных тестов (урофлоуметрия, УЗИ) позволяют оценить степень изменений со стороны мочевых путей.

Сегодня каждая женщина должна понимать, что опущение органов малого таза – не приговор. Она должна осознавать, что это не физиологично и не нормально. С этим нужно и, главное, можно бороться. Женщина практически в любом возрасте должна нормально мочиться, совершать свободный акт дефекации и иметь возможность продолжать половую жизнь столько, сколько ей самой этого хочется. Причем коррекция этих состояний возможна практически на любых этапах. Только направление этой коррекции принципиально отличается. Если на начальных стадиях лечение пролапса органов малого таза сводится к укреплению мышц и связок промежности, лечению заболеваний, провоцирующих опущение, снижению веса, назначению заместительной гормональной терапии, то на поздних стадиях проводятся операции.

Начальные степени пролапса вполне успешно можно компенсировать рядом гимнастических упражнений, основными и наиболее изученными из которых являются упражнения Кегеля и тренировки с влагалищными шариками. Упражнения Кегеля состоят из нескольких этапов. Первый – установить, где находятся мышцы тазового дна. Для этого при мочеиспускании следует остановить или замедлить струю мочи несколько раз, не напрягая мышцы живота, ног, ягодиц. Второй – опорожнить мочевой пузырь. Третий – лечь на спину. Четвертый – напрячь мышцы на 5 секунд, потом расслабить. Повторить 4-5 раз. Пятый этап - постепенно увеличивать время напряжения и доводите это до 10 и более секунд.

Эффективность упражнений Кегеля существенно повышается при одновременной работе с влагалищными шариками. Шарики Кегеля имеют различную форму и размеры. Материалы, из которых они изготовлены, а также вес шаров могут отличаться. Идея в тренировке мышц промежности и влагалища путем упражнений, заключающихся в удержании шариков во влагалище. Вес шариков нужно постепенно увеличивать, а размер уменьшать. Время удержания также увеличивать. Вначале можно удерживать лежа, потом только стоя. Прекрасно дополняют упражнения плавание, ходьба (в том числе и скандинавская), а также снижение веса.

В пре и постменопаузе при отсутствии противопоказаний, основными из которых являются ранее перенесенные онкологические заболевания репродуктивных органов женщины, назначается заместительная гормональная терапия. Речь идет о препаратах, содержащих изолированный женский половой гормон эстрадиол или комбинацию эстрадиола с прогестероном. Терапия проводится постоянно под контролем гинеколога. Наиболее распространенными являются овестин 500-1000 мг, анжелик, а также фемостон. Фемостон 2/10 назначают, если менструации сохранены, а фемостон 1/5 в менопаузе. Важно осознавать, что растительных препаратов – альтернатив заместительной гормональной терапии, не существует, поскольку растительных эквивалентов препаратам женских половых гормонов нет.

Значительное опущение органов малого таза (3 и более степени), к сожалению, требует более агрессивного подхода. Но не следует этого бояться. Операции отработаны до мелочей. Наиболее частой операцией является передняя и задняя кольпорафии (ушивание стенок влагалища). Операции предполагают удаление избытка влагалища - как передней, так и задней его стенок. Заднюю кольпорафию дополняют сведением брюшек главной мышцы промежности – леватора. Это основная мышца промежности, задачи которой удерживать в статическом положении органов малого таза. У женщин в течение жизни наблюдается тенденция к расхождению правой и левой половин (брюшек) этой мышцы, особенно выраженные после многочисленных родов. После кольпорафии мочевой пузырь и прямая кишка возвращаются к физиологическим позициям. Основным недостатком этих операций (преимущественно - передней кольпорафии) является высокая частота рецидивов (до 30-40 процентов), требующих повторных операций. Основная причина – изношенность и слабость собственных тканей, а именно - стенок влагалища и связочного аппарата, что делает их относительно непригодными, как «строительный материал».

Этот неопровержимый факт лег в основу того, что на протяжении последних 10-15 лет набирает обороты хирургия пролапса органов малого таза, связанная с применением специальных имплантатов (сетки, протезы). Это нерассасывающиеся (или частично рассасывающиеся) структуры, которые призваны заменить собственный фасциально-связочный каркас, восстановить и удерживать нормальную топографическую анатомию малого таза. Устанавливать эти сетки возможно двумя путями. Первый – со стороны влагалища, второй - со стороны брюшной полости. У обеих методик есть свои сравнительные преимущества и недостатки. Но эффект от этих операций, выполненных экспертными руками, просто поразителен. В течение 40-60 минут влагалище, матка, прямая кишка, мочевой пузырь принимают свое первозданное положение. Женщина просыпается после наркоза словно помолодевшей на много лет. Помимо восстановления анатомии, сразу же налаживается функция органов. Нормальное мочеиспускание, простой и безболезненный акт дефекации возможны сразу после операции. Половую жизнь можно возобновить через 2- 6 недель - в зависимости от особенностей хирургической техники. Рецидивы после коррекций пролапса синтетическими протезами практически не встречаются.

Операции со стороны брюшной полости сегодня не выполняются из разрезов. Чаще всего это лапароскопический доступ (3-5 дырочек диаметром от 3 до 10 мм, от которых через 3-4 недели после операции не остается и следа). Ряд операций осуществляется при роботической ассистенции, что делает вмешательство не просто высокоточным, но позволяет минимизировать пребывание больной в стационаре и максимально быстро вернуться к привычному образу жизни.

Сегодня государство активно принимает участие в лечении и реабилитации женщин с опущением органов малого таза, поэтому большинство операций оплачивается из Федерального бюджета России. Таким образом, наши дорогие женщины сегодня имеют все возможности действительно наперекор возрасту и всем превратностям судьбы получить шанс оставаться полноценными членами нашего социума, прекрасно себя чувствовать и ощущать себя настоящими Женщинами на протяжении всей жизни.

Интервью журналу "ЗОЖ" №18 (608) 2018 г.

• Назад
• Вперед